Rev. Méd. RosaRio 86: 117122,
2020
CITOLOGÍA
CERVICOVAGINAL EN MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS
Mónica F. FodoR*, césaR d. nasio*, Malva olMos+ y eduaRdo e. alonso*
* Patólogos / Cito patólogos
del Instituto de Anatomía Patológica de Rosario.
+ Cito tecnóloga del
Instituto de Anatomía Patológica de Rosario
Ingresado: 1102020
Aprobado para su
publicación: 20112020
Resumen
Objetivo: conocer
cuales son los hallazgos citológicos que se presentan en extendidos cérvicovaginales en una población de mujeres
mayores de 50 años, evaluados
en una institución privada.
Material y Métodos: En el período
comprendido entre enero
del año 2000
y diciembre de 2018, sobre
un total de 283.682 citologías cérvicovaginales, se analizaron los resultados obtenidos de las tomas
celulares de 78.601
mujeres mayores de 50 años que se recibieron como primer estudio
citológico en nuestra
institución y se las estratificó por su edad.
Se evaluó la presencia de lesiones
cervicales utilizando para su diagnóstico el Sistema Bethesda.
Resultados: Se
estudiaron 78.601 extendidos de mujeres mayores de 50 años, hallándose 1.132
(1.44%) con diferentes
lesiones y con un rango de edad que osciló entre 50 y 91 años.
Se diagnosticaron 593
(52.38 %) ASCUS,
26 (2.29%) ASCH,
326 (28.79%) SILBG,
106 (9.36%) SILAG,
37
(3.27%) SCC, 41 (3.62%) con AGC y 3 AdCA (0.26%).
Conclusión: El 1.44% de las mujeres
mayores de 50 años estudiadas en nuestra institución, en un período
de 19 años,
evidenciaron lesiones cervicales sospechosas, preneoplásicas y neoplásicas, algunas
de ellas con carácter infiltrativo;
lo que nos permitiría concluir
que en este grupo de mujeres seria apropiado extender
el período de Screening
cérvicouterinovaginal.
Palabras claves: mujeres mayores, citología cérvicovaginal, lesiones
del cuello uterino.
CERVICAL SCREENING IN WOMEN OVER 50
YEARS OLD
Abstract:
Objective: To know
the cytological findings in cervicovaginal smears
from a group
of women over
50 years old,
tested in a private institution.
Materials and Methods: This study was carried out in the period between
January 2000 and December 2018,
out of a total of 283,682 cervicovaginal smears, the obtained
results of the cellular samples
of 78,601 women over 50 years old that
were received as a first
cytological study in our institution, and were analyzed
and stratified according to their age. The presence of cervical
lesions was evaluated using the Bethesda
System.
Results: In this
study 78,601 smears
of women over
50 years old were studied, where 1,132 (1.44%)
different lesions were found, in women between 50 and 91 years old.
593 (52.38%) ASCUS, 26 (2.29%)
ASCH, 326 (28.79%) LSIL, 106 (9.36%) HSIL, 37 (3.27%) SCC, 41
(3.62%) AGC and 3 (0.26%) AdCa were diagnosed.
Conclusion: 1.44% of the women over 50 years old studied
in our institution, in a 19year period,
showed suspicious cervical lesions,
both preneoplastic and neoplastic, some
of them with
infiltration characteristics; which
would allow us to
conclude that in this group of women it would be appropriate to extend the period of cervical screening.
Key Words: Cervical screening, Women over 50
years old, cervical lesions.
Introducción
La citología cérvicovaginal, introducida en 1943, ha permanecido como el método
mas efectivo para la
detección y prevención del carcinoma del cuello uterino, siendo una técnica rápida,
mínimamente invasiva y eco
nómica. Como es bien sabido se basa en la detección de células anómalas.
Este test de screening identifica mujeres en etapas tempranas de la enfermedad, permite la intervención terapéutica de las lesiones preinvasoras y previene la enfermedad severa o invasora.
El cáncer del cuello uterino representa
la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres,
entre los 35 y 64 años, a nivel mundial. En la Argentina se
diagnostican alrededor de 5.000 casos nuevos
por año y mueren 1.800 mujeres por esta enfermedad.1,2
En la bibliografía existe escaso
número de estudios que evalúen los hallazgos citológicos de Lesiones
Cervicales Escamosas y Glandulares en mujeres
mayores de 50 años.
Esto suele ser
un problema de salud pública, funda mentalmente para el manejo de los programas de detección de patología cérvicovaginal en relación a la edad
de cobertura. En la actualidad existen
varios programas que solo incluyen mujeres
hasta los 45 o 50 años.3
El presente estudio, ha sido realizado en una institución privada de Anatomía Patológica que analiza anualmente un número elevado
de citologías ginecológicas. Registramos cuantas lesiones estuvieron
presentes en la citología exfoliativa cervical de mujeres mayores
de 50 años, utilizando el Sistema Bethesda,49 como fuera planteado desde sus comienzos, hasta las nuevas versiones del mismo, incluyendo el Proyecto L.A.S.T.10,11
Material y
Método
En el periodo comprendido entre
enero de 2000
y diciembre de 2018, es decir
durante 19 años, se estudia ron 78.601
citologías cérvicovaginales en mujeres mayo res de 50 años.
Para que no exista repetición de los estudios, la selección se realizó
teniendo en cuenta
el número de documento y los casos fueron separados en cuatro4 grupos según décadas.
Las muestras citológicas fueron procesadas según técnica
habitual y el criterio citológico utilizado para el diagnóstico de los extendidos fue el establecido por el Sistema Bethesda que fuera desarrollado
como un sistema de diagnóstico, con terminología uniforme, proveyendo de una guía clara para
el manejo clínico
de las pacientes. Por ello para la interpretación de los extendidos usa
mos siete7 tipos lesionales. Atipia en Células
Escamosas de Significado Indeterminado (ASCUS), Atipia en Células Escamosas que
podrían corresponder a Lesión In traepitelial
de Alto Grado (ASCH),
Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LSIL) que incluye
Condiloma plano y Neoplasia Intraepitelial
Grado I (CIN I), Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto
Grado (HSIL) que incluye Neoplasia Intraepitelial
Cervical Grado II (CIN II) y Neoplasia
Intraepitelial Cervical Grado III (CIN III), Carcinoma Escamoso (SCC), Atipia en
Células Glandulares (AGC) y Adenocarcinoma (AdCa)*. (*Las siglas
usadas derivan del idioma
inglés por uso habitual)
Resultado
Durante el periodo del enero de 2000 a diciembre
del 2018 sobre un total de 283.682 mujeres estudiadas se registraron 78.601
(27,71%) estudios citológicos cérvicovaginales en mujeres mayores de 50 años. De
ellos se extractaron 1.132 (1,44%) extendidos de pacientes que poseían lesiones
sospechosas, preneoplásicas o neoplásicas.
Tabla I. Total de estudios cérvicovaginales
realizados en nuestra institución en el periodo
2000/2018, relaciona dos con la cantidad
de estudios en mujeres mayores
de 50 años y con aquellas que presentaron lesión
cervical.
283.682. 78.601 (27,71%) 1.132 (1,44%)
El detalle
de los 1.132 casos analizados, sobre el total de los 78.601 estudios citológicos, correspondieron 593 (0,75%)
a ASCUS, 26 (0,03%) a ASCH, 326
(0,41%) a LSIL, 106 (0,13%)
a HSIL, 37 (0,04%) a SCC, 41 (0,05%) a AGC y 3 (0,003%) a AdCa.
Tabla II. Lesiones observadas en las 78.601 mujeres
mayores de 50 años estudiadas.
|
|
mayores de 50
años
|
|
|
ASCUS
|
593.
|
0,75%
|
|
ASC
–H
|
26.
|
0,03%
|
|
LSIL
|
326.
|
0,41%
|
|
HSIL
|
106.
|
0,13%
|
|
SCC
|
37.
|
0,04%
|
|
AGC
|
41.
|
0,05%
|
AdCA 3. 0,003%
Mientras que al
analizar de manera independiente el total absoluto
de los 1.132 casos con lesión, les correspondió el 52,38% a ASCUS, el 2,29% a ASCH, el 28,79% a LSIL,
el 9,38% a HSIL, el 3,27% a SCC, el 3,63% a AGC y finalmente el 0,26% a AdCa.
Tabla III. Incidencia de lesiones cervicales en 1.132 mujeres mayores de 50 años.
|
Tipo de Lesiones en
1.132 mujeres con %
lesión patología cervical detectada
|
|
ASCUS
|
593.
|
52,38%
|
|
ASC
–H
|
26.
|
2,29%
|
|
LSIL
|
326.
|
28,79%
|
|
HSIL
|
106.
|
9,36%
|
|
SCC
|
37.
|
3,27%
|
|
AGC
|
41.
|
3,62%
|
AdCA 3. 0,26%
El rango
etario estaba comprendido entre los 50 y 91 años, si bien la mayoría de las lesiones
predominaron en el grupo entre
los 50 y los 69 años (92,35%); pero entre los 50 y los 79 años llegaron a representar el 98,97%.
Discusión
En cada etapa de la vida, el aparato reproductor
femenino posee
fisiología hormonofuncional variada; esto determina una permanente
modificación morfo lógica expresada claramente en los extendidos cérvicovaginales. Es precisamente esa versatilidad la que condiciona una mayor predisposición y por ende favorece
diferentes patologías.
Es conocido que existe un incremento de infecciones en el grupo etario de
mujeres con mayor edad, como
consecuencia del gran cambio hormonal de este periodo pudiendo representar un
importante cofactor detonante para patologías con mayor grave dad que las
infecciosas, como el cáncer del cuello del útero.1213
El estudio citológico anual tiene alta
predictibilidad clínica y es un arma muy efectiva en el diagnóstico de patologías cervicales.
Diferentes programas de screening cervical, en algunos
países, están cambiando la citología convencional
por la citología en base líquida, e incluso algunos
incluyen los test de HPV desde
el inicio de la detección.14
Numerosas y variadas anomalías citológicas se identifican con la citología meses o años antes que una lesión
neoplásica progrese, permitiéndonos actuar pre vio a que adquieran mayor
agresividad.13
Existe pobre consenso
e incluso mínimas
evidencias sobre
a que edad se debe suspender el testeo cito lógico cervical; más aún y teniendo en consideración la expectativa de vida actual, posiblemente
sería apropiado continuar
la detección de patología cervical
después de los 65 años.1517
Es debido a ello, que en el presente trabajo
nos preguntamos si se justifica continuar con controles cito lógicos periódicos en mujeres de edades avanzadas.
Respondiendo parcialmente a esta pregunta
la Asociación Española de Patología y Colposcopia Cervical,
la Asociación Española
de Citología, la Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad
Española de Anatomía
Patológica (SEAP) recomiendan
mantener los estudios
hasta los 65 años.
Por otra
parte, la Federación Internacional de Patología y Colposcopía Cervical, junto a organismos como la Agencia Internacional en Investigación del Cáncer (IARC), recomiendan hacer citologías regulares
solo hasta los 55 años.18
La IARC, en su reunión
de expertos llevada
a cabo en el año
2004 concluyó que el tamizaje cada tres o cinco años permite
reducir la incidencia del cáncer del cuello uterino en por lo menos un 80% y que no hay evidencias que el tamizaje anual,
en cualquier grupo
de edad, resulte
en una mayor efectividad en la reducción de la incidencia o mortalidad
por esta causa. Aunque, a nuestro
entender, depende del riesgo poblacional de contraer
cáncer del cuello del útero.18
En nuestro medio
el Proyecto para
el mejoramiento del Programa
de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino (Argentina 2008), analizando el programa nacional y diferentes programas provinciales, avalado por la OPS y por OMS, sugiere realizar tamizaje hasta los 64 años, pero describe que la mayoría
de lo programas provinciales establecen edades muy
inferiores y además con un testeo poblacional sumamente reducido.19
Como organizaciones rectoras, la Organización
Panamericana para la Salud (OPS) establece que se de ben estudiar todas
las mujeres entre
los 25 y 65 años
y
la Organización Mundial de la Salud (OMS) no indica un rango de edad, sino que propone
que la totalidad de las mujeres deben realizar el estudio citológico cérvicovaginal.
A pesar de ello numerosos programas y/o campa
ñas en nuestro país y en varios
países latinoamericanos plantean controles solo hasta los 50 años.
Creemos que el presente trabajo
podría añadir luz sobre este
tema controversial, ya que podríamos sugerir mantener exámenes citológicos más allá de los 50 años y
esto sería una estrategia eficaz
para prevenir el cáncer cervical en las mujeres de mayor edad.20
Los ginecólogos, patólogos y citopatólogos estamos concientizados en ampliar el rango de edad para este
estudio, aunque y como mencionáramos, la mayoría de las campañas y de los programas de prevención
de países en desarrollo no lo contemplan. Siempre basándose en razones económicas, de costos, sin tener en cuenta el beneficio de la prevención y sin evaluar
que aquellas que desarrollan una neoplasia cervical invasora representarán costos más elevado.
Al ser nuestra institución una entidad privada,
la mayoría de las mujeres
que a ella concurren suelen
tener controles citológicos
periódicos, en nuestro instituto o en otros
servicios de Anatomía
Patológica, en su mayo
ría privados. Esto implica que este grupo poblacional podría tener menor riesgo
de padecer cáncer cérvicovaginal.
Sin embargo, en el periodo de 19 años encon tramos sobre un total de 283.682 citologías, 78.601 (27,7%) de ellas correspondieron a mujeres mayores
de 50 años de edad y 1.132 (1,44%)
presentaron diferentes lesiones en el cuello
uterino, siendo este un número
sig nificativo
que debe ser analizado de manera exhaustiva.
No resulta inusual
que aproximadamente la mitad de
los casos que poseían lesión,
el 52,38% fueron
diagnosticados como ASCUS. En innumerables ocasiones, suele ser consecuencia de modificaciones citológicas
que presentan las células escamosas
provocadas por variacio nes hormonales propias
de esta etapa
de la vida o por una interpretación errónea de alteraciones
reparativas o reactivas secundarias a diferentes noxas. De todas for
mas, representan el 0,21%
del total de citologías cérvicovaginales estudiadas por nosotros en este periodo, siendo este un porcentaje internacionalmente aceptable
para el diagnóstico de ASCUS
en una población gene ral.21,22
El segundo lugar en frecuencia la ocupan los LSIL (28,79%), aunque solo representan el 0,41% del grupo de mujeres mayores
de 50 años. Su presencia
depende
probablemente de infecciones tardías con el HPV, de prolongación en el tiempo
de un virus con baja progresión o con diferentes momentos evolutivos de la
mencionada
afectación viral.
Resulta llamativa la alta incidencia de HSIL y de CARC (9,36% y 3,27%) de mujeres adultas
de una población que debería o que supuestamente ha tenido
controles citológicos periódicos.
En relación a las alteraciones citológicas de las cé lulas glandulares (AGC) las que
representan el 3,62%, pensamos que al igual que los ASCUS muchas
de ellas son dependientes de las modificaciones hormonales an tes mencionadas y no resultan en
verdaderas lesiones neoplásicas
o preneoplásicas.
Los ADCA detectados son escasos, más
aún si uno piensa en el incremento de neoplasias endometriales en el grupo de mujeres premenopáusicas y menopaúsicas. De todas maneras, esto es coincidente con diferentes publicaciones en las que la tasa de detección de neo plasias glandulares por citología cérvicovaginal es baja. Con respecto a la distribución por edad de las mujeres
con lesiones cervicales, observamos que el 67% deel 25,35% entre los 60 y 69 años. Pero si prolon
gáramos el estudio citológico hasta los 79 años, tendríamos el 98,97% de las lesiones.
Creemos que estos resultados son de suma im portancia para el diseño de programas de detección de lesiones
del cuello uterino, fundamentalmente en po blaciones de riesgo.
Finalmente, queremos resaltar
que el 1,44% de las mujeres mayores de 50 años estudiadas en nuestra institución evidenciaron lesiones cervicales sospechosas, preneoplásicas y neoplásicas.
Basados en nuestros
hallazgos y en algunas conclu siones planteadas en la bibliografía consultada, pensa mos
que aquellas mujeres
mayores de 50 años que realizaron 2 extendidos citológicos anuales consecutivos, los que fueron negativos para células
neoplásicas, deberían tener nuevos
controles cada 2 ó 3 años, al menos hasta
los 65 años de edad. Este esquema podría
ser diferente para algunos sistemas
de salud pública
nacionales y/o provinciales, dependiendo del riesgo
poblacional de contraer cáncer
del cuello uterino,
extendiendo el testeo
más allá de los 65 años
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“En
el campo de la investigación el azar no favorece más que a los
espíritus preparados”
Louis Pasteur (18222895)
“Los veterinarios lo tienen más fácil. Por lo menos, no son desorien tados por las opiniones de sus pacientes”.
Louis Pasteur (18222895)