Rev. Méd. RosaRio 89: 21-26, 2023  
SÍNDROME DE DRESS POR DROGAS Y REACTIVACIÓN VIRAL: A  
PROPÓSITO DE UN CASO  
Catalina BReCCia,* anaBel Julieta BoRgheRini, MoRa FloRes, JeRóniMo RoBledo, FloRenCia  
Badias, eduaRdo aBel stReet  
Servicio de Clínica Médica, Hospital Provincial de Rosario; Rosario, Argentina  
Resumen  
Introducción: El síndrome de Dress o síndrome de hipersensibilidad asociado a drogas, es un cuadro clínico grave  
de compromiso multisistémico que ocurre en asociación con fármacos y reactivación viral, es potencialmente fatal, y  
debe ser tenido en cuenta entres los posibles diagnósticos diferenciales cuando se nos presenta un paciente con exan-  
tema febril. Caso clínico: Presentamos el caso de un hombre de 41 años, sin antecedentes de jerarquía, que realizó  
tratamiento con trimetoprima sulfametoxazol + rifampicina por artritis séptica, y durante el tratamiento desarrolló  
cuadro compatible con síndrome de Dress. En los exámenes complementarios se detectó serología positiva para  
virus Epstein Barr. Conclusiones: Ante un paciente adulto con exantema febril se debe tener en cuenta la sospecha  
clínica del Dress ya que suele ser infra-diagnosticado, existiendo diferentes puntajes de gran utilidad como apoyo  
para el diagnóstico, severidad y guía sobre el tratamiento (RegiSCAR, DiHS). Además, es importante identificar la  
presencia de infección/reactivación por herpes virus, por la eventual necesidad de tratamiento antiviral.  
Palabras clave: farmacodermia, hipersensibilidad, herpes virus, Dress, exantema.  
DRESS SYNDROME DUE TO DRUGS AND VIRAL REACTIVATION  
Abstract  
Introduction: DRESS syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) is a serious clinical picture  
of multisystem involvement that occurs in association with drugs and viral reactivation. It is potentially fatal, and it  
should be taken into account among the possible differential diagnoses when we are presented with a patient with febrile  
rash.Case report: A 41-year-old man with no medical history was receiving treatment with antibiotics trimethoprim-  
sulfamethoxazole and rifampin for septic arthritis. He developed a febrile rash during treatment, which was interpreted  
as DRESS syndrome. In complementary test, positive serology for Epstein Barr Virus was detected. Conclusions: In the  
presence of an adult patient with a febrile rash, there should be always the clinical suspicion of DRESS, as it is an usually  
infra-diagnosed syndrome. ere are available different scores for diagnosis, severity, and treatment guidelines (RegiSCAR,  
DiHS). Besides, it is important to identify the presence of infection/reactivation with a herpesvirus because of the need for  
antiviral treatment in those cases.  
Key words: pharmacodermites, hypersensitivity, Dress, herpesviridae, exanthema.  
*
Dirección postal: Av. Francia 855, 5º D, (2000) Rosario, S. Fe.  
Correo electrónico: brecciacatalina@gmail.com  
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Introducción  
Los efectos adversos de los fármacos pueden cla-  
sificarse en predecibles, esperables e impredecibles por  
mecanismos de hipersensibilidad. Un subtipo de este úl-  
timo lo constituyen las reacciones alérgicas que, si bien  
1
tienen baja frecuencia, en ocasiones pueden ser fatales.  
Dentro del grupo de reacciones alérgicas de tipo IV, en-  
contramos el síndrome de hipersensibilidad asociado a  
drogas (DRESS), cuadro severo caracterizado por rash,  
eosinofilia, fiebre y compromiso sistémico, principal-  
mente hepático, renal, esplénico, ganglionar y cardíaco,  
con evolución en ocasiones grave y fatal. Este cuadro  
se asocia casi siempre a reactivación de virus del grupo  
1
herpes por mecanismos poco conocidos .  
Caso clínico  
Varón de 41 años, sin antecedentes de jerarquía, Figura 1. Exantema maculopapular localizado en dorso.  
cursó internación por artritis séptica a Staphylococcus  
aureus meticilino resistente con bacteriemia, siendo ex-  
ternado con trimetoprima sulfametoxazol (TMS) y ri-  
4
fampicina. A las 3 semanas del tratamiento antibiótico preferencia de sexo. Posee una mortalidad estimada en-  
3
comienza con rash cutáneo en tórax, dorso y miembros tre el 10 y el 20%.  
superiores, que progresa con lesiones petequiales en  
Se ha encontrado un polimorfismo en genes que  
miembros inferiores (Figuras 1, 2, 3), asociado a fiebre y codifican enzimas encargadas del metabolismo de dro-  
linfadenopatías. Presenta en el laboratorio leucocitosis, gas, como ser CYP450 y N-acetil-transferasa, lo que  
eosinofilia, plaquetopenia y alteración del hepatogra- ocasionaría acúmulo de drogas o sus metabolitos activos  
ma y linfocitos atípicos en el frotis de sangre periférica en el interior celular, provocando una respuesta inmune  
2
,3,4  
(
Tabla I). Se descarta infección por sarampión, rubéola asociada.  
Conjuntamente, existe evidencia de poli-  
y dengue, y además se obtiene serología positiva para morfismo a nivel de genes que codifican alelos de las  
Virus Epstein Barr (VEB), resto de serologías negativas moléculas HLA, determinando la estructura del com-  
que se muestran en la Tabla I. Cabe mencionar que la plejo mayor de histocompatibilidad, como se ha des-  
serología para sarampión se solicitó teniendo en cuenta crito en reacciones a fármacos como carbamazepina y  
2
,3,4  
el contexto en el que nos encontrábamos, con el brote allopurinol.  
más extenso de sarampión en la Argentina desde que Los linfocitos T reguladores (L) presentarían un  
se había logrado eliminar la circulación endémica del rol importante. Se ha descrito un marcado aumento de  
virus. A pesar de que no se presentaban casos autóctonos éstos, a diferencia de otras reacciones adversas medica-  
en el país desde el año 2000, a fines de agosto de 2019 mentosas cutáneas como el Síndrome de Steven-Johnson  
se inició este brote que se extendió hasta marzo de 2020, (SSJ) y la Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET), donde es  
con 179 casos confirmados (16 importados y 163 de mayor la actividad de linfocitos T efectores. Esto podría  
origen desconocido) y una defunción.  
Se inicia tratamiento con difenhidramina y corti- forma de presentación de estas patologías y el DRESS.4  
coides sistémicos y tras 9 días de internación, con me- Además, la expansión de L proporciona un me-  
explicar las diferencias observadas en la fisiopatología y  
joría clínica y de laboratorio, se decide alta hospitalaria. canismo para la reactivación de herpesvirus, lo cual no  
4
ocurre en SSJ y NET. Dicha reactivación se observa en  
Discusión  
un 50-100% de los casos. El mayormente asociado es  
La incidencia del DRESS oscila entre 1 en 1.000- el Virus Herpes Simple-6 (VHS-6), seguido por Virus  
0.000 exposiciones a drogas.2 Requiere alta sospecha Herpes Simple-7 (VHS-7), citomegalovirus (CMV),  
,3  
1
2
,3,4  
clínica y puede observarse en cualquier grupo etario, sin VEB, Virus Varicela Zoster (VVZ).  
2
2
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO  
síndRoMe de dRess poR dRogas y ReaCtivaCión viRal: a pRopósito de un Caso  
Figuras 2 y 3. Lesiones cutáneas maculopapulares y petequiales en miembros inferiores.  
Tabla I. Laboratorio y serologías.  
HTO(%)/HB (g/dl)  
40/14  
7860  
HIV (Elisa 4ª generación)  
Virus Hepatitis B  
No reactivo  
No reactivo  
LEUCOCITOS (mil/mm3)  
(
HbSAg y Ac Anti Core)  
N 62,6  
E 7,8  
B 0  
FÓRMULA  
Virus Hepatitis C (IgM)  
VDRL  
No reactivo  
No reactivo  
LEUCOCITARIA (%)  
L 22,8  
M 6  
PLAQUETAS  
102.000  
CMV:  
- IgM  
No reactivo  
No detectable  
UREA/CREATININA (mg%)  
26/1,18  
-
PCR  
VEB:  
-
-
-
-
-
VCA IgM  
VCA IgG  
PCR  
AC Ag Early IgG  
AC anti EBNA  
No reactivo  
Reactivo  
Detectable  
No reactivo  
Reactivo  
IONOGRAMA (mEq/lt)  
131/4,2/89  
TGO/TGP/FAL/GGT (UI/lt)  
BIL T/BIL DIRECTA (mg%)  
TP/KPTT (seg)  
307/369/351/341  
VHS-6 (PCR)  
No detectable  
No reactivo  
No reactivo  
No reactivo  
0,5/0,22  
12/26  
6781  
42/676  
0,3  
SARAMPIÓN (IgM)  
RUBEOLA (IgM)  
DENGUE (IgM)  
COLINESTERASA (mUI)  
CPK/LDH (UI/lt)  
PROCALCITONINA (ng/ml)  
VES (mm/h)  
17  
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El DRESS representaría primariamente una res-  
A nivel histopatológico no se reconoce una lesión  
puesta inmune específica a drogas, lo cual actuaría como característica. Se describe con frecuencia la dermatitis de  
booster para la reactivación viral, dado que los herpesvi- interfase tipo eritema multiforme, observándose tam-  
rus pueden encontrarse acantonados en células del siste- bién espongiosis, dermatitis liquenoide, daño vascular  
ma inmune (principalmente linfocitos T y monocitos/ con infiltración perivascular, vasculitis leucocitoclástica,  
3
2
macrófagos). Entre las drogas implicadas destacan an- entre otras.  
ticonvulsivantes, antibióticos, antituberculosos, antirre-  
Dentro de la valoración de severidad, se han pro-  
2
trovirales y sulfonamidas. Por este motivo el DRESS puesto scores (Tabla III), donde se atribuye un puntaje  
puede comportarse como desencadenante de futuras a cada variable para clasificar al DRESS en leve, mo-  
patologías autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, derado o severo, y establecer un algoritmo de trata-  
4
enfermedad tiroidea, lupus, anemia hemolítica autoin- miento.  
mune, entre otras.2  
,3,4  
La morbimortalidad se asocia al daño orgánico  
Para el diagnóstico surgen diferentes criterios, en- (hepático, renal, cardíaco) y al tratamiento intensivo  
tre los que se destacan los del grupo europeo de RegiS- (infecciones, hemorragia gastrointestinal).2  
CAR y los criterios japoneses de DiHS (sindrome de  
hipersensibilidad inducido por drogas) (Tabla II).4  
Como medidas generales es fundamental la sus-  
pensión de fármacos, en especial aquellos que mayor-  
Clínicamente se caracteriza por un inicio súbito, mente se asocian a DRESS. Se observa un beneficio al  
-3 semanas luego de incorporar una droga desencade- emplear antihistamínicos. En pacientes hospitalizados,  
2
nante, con un exantema máculo-papular morbiliforme el tratamiento se basa en soporte nutricional, aporte de  
distribuido simétricamente, comenzando en tronco y fluidos y electrolitos, cuidado de la piel con baños tibios  
5
,6,7  
extendiéndose de manera centrífuga a extremidades. Ha- o apósitos húmedos y emolientes.  
bitualmente compromete más del 50% de superficie cor-  
En los cuadros leves no se requiere el uso de cor-  
poral, respetando palmas, plantas y mucosas.2 Las le- ticoides sistémicos, siendo controversial la utilidad de  
siones se manifiestan con polimorfismo: maculopapular, corticoides tópicos. En casos moderados y severos se  
urticariforme, purpúrica, exfoliativa, pustular, target-like, recomiendan dosis de 0,5-2 mg/kg.día de prednisolo-  
eczema, entre otros.2 Es característico observar edema na. Según la evolución del cuadro, con apoyo en los  
facial y periorbitario en un 75% de los casos. Se acompa- scores, se realiza descenso paulatino de dosis en 2-3  
,3,4  
5
,6,7  
Si pese al tratamiento con corticoides sisté-  
ña de fiebre >38º y destaca el hallazgo de linfadenopatías meses.  
frecuentemente cervicales, axilares e inguinales).2,3,4  
micos no se observa mejoría en parámetros clínicos/  
Se presenta con leucocitosis o leucopenia, eosino- analíticos, debería considerarse el uso de ganciclovir,  
(
filia, plaquetopenia y hallazgo de linfocitos atípicos en el valorando probable reactivación de CMV secundario  
extendido de sangre periférica.2 Hasta un 70% de los a las dosis elevadas de corticoides, así como por su  
,3,4  
4
casos presenta afectación hepática, con alteración leve suspensión. Otros tratamientos probados para casos  
de transaminasas hasta fallo hepático fulminante. Un graves incluyen ciclosporina, inmunoglobulinas IV, y  
4
0% presenta alteraciones renales con falla renal, hema- plasmaféresis.5  
,6,7,8  
turia, nefritis y eventualmente requerimiento de terapia  
El cuadro clínico presentado fue interpretado a  
de reemplazo renal. La afectación pulmonar puede verse su inicio como un exantema febril del adulto siendo  
en un 30% de los casos, como insuficiencia respiratoria las causas más probables las infecciones virales, así  
aguda secundaria a neumonitis, pleuritis, y distrés respi- como las farmacodermias. Una vez descartadas causas  
ratorio. También se puede observar afectación cardíaca infecciosas, por reunir criterios del RegiSCAR y cum-  
y de otros órganos.2  
,3  
plir con la definición de DiHS atípico (6 de 7 crite-  
Frecuentemente se observa un curso clínico ca- rios) (Tabla II), se inició tratamiento interpretando  
racterizado por reactivación de síntomas incluso días o el cuadro como DRESS asociado a TMS. Además,  
semanas después de suspendida la droga responsable, en se iniciaron estudios de reactivación viral, resultando  
probable relación con activación secuencial de diferen- positivo para VEB (Tabla I). El cuadro fue clasifica-  
tes herpesvirus. La misma ocurriría inicialmente con el do como severo, por lo que se iniciaron corticoides  
VHS-6, y luego se extendería a VHS-7 y eventualmente sistémicos con buena evolución posterior clínica y  
a CMV y otros.2  
,4  
analítica.  
2
4
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hipopaRatiRoidisMo peRManente en distintas etapas del CiClo RepRoduCtivo  
Tabla II. Criterios diagnósticos.4  
DIAGNÓSTICO DE DiHS  
POR GRUPO DE  
CONSENSO JAPONÉS**  
DIAGNÓSTICO DE DRESS POR  
RegiSCAR*  
Rash maculopapular que aparece  
>3 semanas luego del inicio de un  
número limitado de drogas  
Rash agudo  
Reacción con sospecha de estar  
relacionada a drogas  
Síntomas que se prolongancluego de la  
discontinuación de la drogaccausante  
Hospitalización  
Fiebre >38°C  
Fiebre >38°C  
Alteraciones hepáticas (ALAT  
100 U/L) u otra afectación orgánica  
>
Anormalidades de laboratorio (al menos 1 presente):  
Anormalidades leucocitarias (al menos 1 presente):  
- Leucocitosis (>11.000/mL)  
-
-
-
Leucocitosis/leucopenia  
Plaquetopenia  
Eosinofilia  
- Linfocitos atípicos (>5%)  
- Eosinofilia (>1.500/mL)  
Compromiso >1 órganos internos  
Linfadenopatías >2 sitios  
Linfadenopatías  
Reactivación de Virus Herpes Humano 6  
*
*
Los primeros 3 criterios son necesarios para el diagnóstico, sumado a 3 de los otros 4.  
*El diagnóstico se confirma con la presencia de los 7 criterios (DiHS típico) o con 5 de los 7 criterios (DiHS atípico).  
Conclusión  
El objetivo de la publicación es resaltar la impor- sentan estos pacientes. Recalcamos la importancia de  
tancia de tener presente este diagnóstico cuando nos en- aplicar los diferentes criterios diagnósticos, e identificar  
contramos frente a pacientes adultos con exantema fe- la presencia de infección/reactivación por herpes virus.  
bril y antecedente de exposición a drogas, junto a otros Asimismo, realizar los scores de severidad para optimizar  
posibles diagnósticos diferenciales. La sospecha debe ser el tratamiento y mantener una adecuada vigilancia de  
precoz, ya que si bien la evolución suele ser favorable seguimiento, e inicio del tratamiento de sostén para evi-  
con el tratamiento, también es posible que ocurra lo tar las potenciales complicaciones.  
contrario dado el compromiso multisistémico que pre-  
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Tabla III. Criterios de severidad.4  
SCORE  
-1  
1
2
3
PARÁMETROS  
Edad  
≤40  
≥75  
FIJOS  
Duración de la exposición  
≥
7 días  
Sí  
a la droga  
Exposición a allopurinol  
PARÁMETROS  
VARIABLES  
Uso de prednisolona  
Pulso  
Compromiso cutáneo (%)  
Rash eritematoso  
≥
70%  
Eritrodermia  
≥7 días  
≥30%  
1
0-29%  
Lesiones erosivas  
Duración de la fiebre  
Pérdida de apetito  
2-6 días  
5 días  
≥
≤
70%  
ingesta  
regular  
Nivel de alteración renal  
≥2.1 mg/dl  
o Hemodiálisis  
1
-2 mg/dl  
(
valor de creatinina)  
Nivel de alteración hepática  
valor de ALAT)  
400-100  
0
≥1001  
UI/l  
(
UI/lt  
Valores de proteína C  
reactiva  
≤
2 mg/dl  
10-15 mg/dl  
≥15.1 mg/dl  
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