¿Qué tenemos en cuenta al momento de la prescripción de antibióticos?

What do we have in mind at the time of the prescription of antibiotics?

AGUSTÍN PIZARRO, TELMA GAMBANDÉ, MARÍA ISABEL LUCIANO, MARÍA ANTONELA SCOZZIERO, AGUSTINA DAVID, RODOLFO NOTARIO*

Universidad Abierta Interamericana
Dirección Postal Uriburu 918, (2000) Rosario, SF,  Argentina.
rodolfonotario@gmail.com

Resumen

El aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos se ha vuelto un problema global de salud. Entre otros factores, incide la actitud del médico a la hora de indicar tratamiento antibacteriano y en qué medida se basa en la evidencia. Para conocer cómo efectúa sus indicaciones en la práctica diaria se analizaron las respuestas a un cuestionario anónimo formulado a 100 médicos. Se encontraron diferencias en el modo de prescripción entre los facultativos, inclusive tratar con antibióticos sin haber realizado estudio etiológico, así como distinta respuesta de clínicos y cirujanos. Esto pone en evidencia la necesidad de que cada institución de salud disponga de un protocolo para la administración de estos medicamentos.

Palabras Claves: Antibióticos, prescripción, resistencia bacteriana

Summary

Recently there has been a dramatic global increase in bacterial resistance. Phisician´s attitude affects the indication of antibacterial treatment. In order to know how they make their indications in daily practice we analyzed the answers to an anonymous questionnaire to 100 MD. Differences were found in the way of prescribing among physicians. Some of them administered antibiotics without having carried out etiological studies. There was also different response from clinicians and surgeons. This highlights the need for each health institution to have a protocol for the administration of these drugs.

Keywords: Antibiotics, Prescription, Bacterial resistance

Introducción

La resistencia a los antibióticos (ATB) hoy representa un grave problema en la salud del mundo actual, que pone en riesgo a toda la sociedad1,2. Es uno de los temas que genera gran preocupación en la comunidad médica, ya que la misma está creciendo a niveles alarmantes3. El aumento de la resistencia se da tanto en adultos como en niños4. Prolonga las estancias hospitalarias, incrementa los costos médicos y aumenta la mortalidad1,2,3,5. La aceleración observada en las últimas décadas sobre la emergencia y diseminación de la resistencia a los antimicrobianos está vinculada al abuso y/o mal uso de los estos3. Para 2050, se esperan 10 millones de muertes atribuibles a la resistencia a antibióticos. Será la principal causa de muerte. Superará al cáncer. Morirá una persona cada tres segundos por resistencia a los ATB (3). Argentina ha realizado un estudio sobre la resistencia a los antimicrobianos y cuenta con un plan de acción a través de la regulación y fiscalización de la comercialización de antimicrobianos3. Se hace necesario el control del uso en establecimientos agropecuarios y la cría de animales para consumo5,6. Las bacterias se adaptan al ambiente por mutaciones y tan pronto lo hacen esos factores genéticos de resistencia se propagan rápidamente7. Recientemente han aparecido pacientes infectados con cepas multirresistentes (resistentes a por lo menos 3 grupos de ATB), extremadamente resistentes (resistentes a ATB de todos los grupos excepto 2) e inclusive pan resistentes (resistentes a todos los grupos de ATB)8,9 y han aparecido en todo el mundo cepas de enterobacterias productoras de carbapenemasas9

En este trabajo se analizará la participación de diferentes médicos especialistas y residentes frente a la prescripción de los ATB, para saber qué se tiene en cuenta al tratar un paciente y si tiene presente el problema global del mismo. El propósito de este trabajo fue conocer los parámetros que usan los médicos para la indicación de ATB, de acuerdo a cómo lo realizan habitualmente en su práctica diaria.

Material y Método

Se realizó un estudio analítico, observacional y transversal consistente en el análisis de los datos de un cuestionario anónimo entregado a médicos asistenciales por alumnos de la carrera de medicina, cuyo contenido se muestra en el anexo. Consta de 23 preguntas de respuesta categórica. Los médicos fueron entrevistados al azar, eligiéndose un tamaño de la muestra (100 encuestas) que permitió realizar las estimaciones con los métodos estadísticos empleados. Se seleccionaron preguntas que en conjunto caractericen el modo habitual de indicar ATB por el médico en su práctica diaria. Algunas preguntas fueron tomadas de Gómez J y col.10 Los médicos pertenecían a los servicios Guardia clínica y Emergencia e internistas de Clínica, Cirugía y Pediatría. Se indagaba sobre el conocimiento de la re- sistencia bacteriana, su adhesión a los protocolos propios del centro hospitalario si lo hubiera y su actitud de ajustarse a la evidencia. Los resultados se analizaron mediante tablas de contingencia con el test chi-cuadrado de Pearson y el test exacto de Fisher, considerando la significación estadística cuando p < 0,05. Para apli- car los Test de Pearson y Exacto de Irwin – Fisher, se quitaron las respuestas “No sabe”.

Resultados

Se obtuvieron un total de 100 encuestas, correspondientes al total de las que fueron distribuidas, con un porcentaje de cumplimentación del 100%, siendo 60 médicos con especialidades clínicas (clínica médica, pediatría, médico generalista, medicina de trabajo, especialista en nutrición y cardiología), y 40 con especialidades clínico - quirúrgicas (neurocirugía, cirugía general, oftalmología, gastroenterología, toco gineco- logía, ginecología y obstetricia).

Los resultados de las encuestas pueden observarse en las tablas 1 a 5.

Más del 90 % de los encuestados, conoce sobre la resistencia a los antibióticos, cree que la resistencia a los ATB los podría afectar a ellos y a sus pacientes y que se puede hacer algo para detener la resistencia; no piensan que los pacientes deban dejar los ATB cuando se sienten mejor y que la resistencia a los ATB no es un problema de personas que los toman frecuentemente.

Un 50%, no sabe cómo se resolverá este problema antes de que sea grave y si el problema está relacionado a que los ATB son empleados para la cría de animales.

Un 48% conoce la existencia de protocolos de tratamiento con ATB escrito en su institución (Tabla I).

Tabla I. Porcentaje de respuestas afirmativas, negativas y no sabe responder.

Un 23% indican ATB raras veces para tratar resfríos y gripes, Un 66% admite haber utilizado ATB sabiendo que están indicadas otras medidas terapéuticas sin empleo de ATB. Un 84% indica la toma de muestras microbiológica para el diagnóstico etiológico (Tabla II).

Tabla II. Porcentaje de respuestas categorizadas como nunca, raras veces, a menudo, siempre y no sabe responder.

Hubo diferencias estadísticamente significativas entre los médicos clínicos y cirujanos para las preguntas 7 (“¿Se puede hacer algo para detener la resistencia a los ATB?”) y 9 (“¿Cree que el problema tiene relación con los ATB que se dan para la cría de animales?”) (Tabla III).

Tabla III. Resultados según la especialidad del encues- tado, según su respuesta afirmativa o negativa.

También se encontró diferencia significativa para las preguntas 15: ¿Elige el ATB según el protocolo de su centro?; 17: ¿Utiliza la dosis ajustada del tratamiento ATB según foco de infección?; 18: ¿Ajusta la dosis te- niendo en cuenta las concentraciones activas del ATB alcanzadas en sangre y otros humores, así como en tejidos donde puede tener lugar la infección? El conocimiento del metabolismo, vías de eliminación y las condiciones particulares del paciente (¿insuficiencia renal o hepática, obesidad, sexo, ascitis o edema?; 19: ¿Ajusta la dosis y los intervalos de dosis teniendo en cuenta si el ATB es tiempo-dependiente  o  concentración-dependiente?; 21:

¿Piensa en la posible aparición de resistencia bacteriana antes de prescribir un ATB? y 22: ¿Tiene en cuenta el costo del ATB antes de prescribir? (Tabla IV).

Tabla IV. Resultados según la especialidad del encuesta- do, agrupando las respuestas “Nunca” y “A veces” y las respuestas “A menudo” y “Siempre”.

Discusión

La resistencia a los ATB es un problema global11 y ha sido puesto en evidencia a través de los datos del programa WHONET, del que participan numerosos centros de nuestro país3. Los centros que tienen bacterias multirresistentes como los cocos gram positivos resistentes a vancomicina se ven obligados a recurrir a nuevas drogas12, pero cada vez le cuesta más a la industria farmacéutica producir nuevos antimicrobianos. Por tal motivo se hace muy relevante conocer en qué se basan los médicos para la toma de decisiones en su práctica diaria, mediante una herramienta confiable13

Las respuestas obtenidas sobre los conocimientos o principios básicos del tratamiento antibiótico dieron a conocer que, la totalidad de los encuestados, tenían cierto conocimiento sobre la resistencia bacteriana y factores que contribuyen a la misma, tales como el riesgo del incremento de la resistencia y que es posible hacer algo para detenerla. Pero la mitad no supo cómo se resolverá este problema antes de que sea más grave, así como tampoco que esté relacionado al uso de ATB en la cría de animales para consumo. Menos de la mitad conocía que existen protocolos de tratamiento con ATB en su Centro y de ellos, la mitad no elegía el ATB según el protocolo de indicación de su institución. Menos de un cuarto de los pacientes indicaban siempre un estudio microbiológico antes de efectuar tratamiento ATB en un paciente con fiebre y dolor de garganta. Un diez por ciento ha utilizado alguna vez ATB sabiendo que estaban indicadas otras medidas terapéuticas sin empleo de ATB. Un número significativo de los médicos no indicaba la recogida de muestras microbiológica para el diagnóstico etiológico. Menos de la mitad de los médicos, siempre piensan en la resistencia antimicrobiana antes de prescribir los antibióticos y solo la mitad siempre hace “desescalamiento”. No hacerlo es un factor más que contribuye a la resistencia antimicrobiana14.

Si bien no hubo demasiada discordancia entre médicos clínicos y cirujanos, 4 de estos últimos cree que no se puede hacer algo para detener la resistencia a los ATB. La mitad de los clínicos y dos tercios de los cirujanos cree que el problema tiene relación con los ATB que se usan para la cría de animales. Los clínicos adhieren más al protocolo de ATB de su centro asistencial que los cirujanos. Todos los clínicos ajustan la dosis según el foco de infección pero un tercio de los cirujanos nunca lo hacen o solo a veces. Seis cirujanos no ajustan la dosis teniendo en cuenta los factores fármaco dinámicos y fármaco cinéticos (preguntas 18 y 19). La mayoría de los clínicos piensa en la posible aparición de resistencia bacteriana antes de prescribir un ATB pero un 37,5% de cirujanos no o solo a veces. La mayoría de los clínicos tiene en cuenta el costo del medicamento antes de prescribir pero la mayoría de los cirujanos no o solo a veces. Llamó notablemente la atención que a las preguntas 8,9 y 10, un elevado número de profesionales – entre un tercio y la mitad – contestó que no sabe y que entre 11 y 25 % respondió “No” a las preguntas 8 y 9 respectivamente. Un quinto efectúa tratamiento antibiótico de faringitis sin indicar previamente el estudio bacteriológico de Exudado faríngeo que permite saber si la causa es bacteriana o viral. Se sabe que 80 % de las anginas son virales y no se benefician de tratamiento con antibióticos15. Sin embargo un 81 % reconoce que está indicada la toma de muestras para estudio etiológico. Un tercio no tiene en cuenta el costo en el momento de indicar ATB.

Es de destacar que algunos de los médicos eran docentes universitarios, ya que el centro asistencial funciona como Hospital Escuela, por lo que haría falta extender el estudio a otros centros asistenciales, en los que pensamos que las diferencias en la prescripción de ATB serían aún mayores.

El problema del incremento de la resistencia de las bacterias a los ATB es complejo e incluye la indicación de ATB, la duración del tratamiento y de la hospitalización, la conducta del paciente, el expendio sin receta, las normas de aislamiento y de bioseguridad, los procedimientos de enfermería, los programas nacionales e internacionales de vigilancia de la resistencia y los protocolos de administración de ATB en cada centro asistencial, incluyendo la práctica de la desescalada terapéutica14, adherir a los modelos optimización del uso16 y consulta con el especialista infectólogo. De ellos, la actitud del médico al indicar estos fármacos es crítico.

Conclusión

Hubo evidente disparidad de criterios para la indicación de ATB en los médicos interrogados, lo cual sugiere la necesidad de que existan protocolos de indicación de ATB en todas las instituciones de salud, que este sea conocido por el cuerpo médico y de preferencia se consulte con el equipo de infectólogos en casos especiales. Que antes de efectuar tratamiento ATB se tomen las muestras bacteriológicas correspondientes. Que los datos de resistencia en el propio centro estén disponibles y sean actualizados periódicamente para efectuar el tratamiento empírico y que éste se ajuste cuando lleguen los resultados de los estudios de sensibilidad y cuando corresponda se efectúe la desescalada terapéutica. Que cuando se pueda se efectúe la remoción del foco junto con el tratamiento ATM y que éste tenga en cuenta los parámetros fármaco dinámicos y fármaco cinéticos. Finalmente que se aísle a los enfermos portadores de cepas bacterianas con multirresistencia, resistencia extrema o pan resistencia.

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