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REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 37
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA BAJA ESTATURA EN NIÑOS
NACIDOS “PEQUEÑOS PARA LA EDAD GESTACIONAL”
dR. JavieR ChiaRpenello
1,2
1- Jefe del Servicio de Endocrinología Hospital Provincial del Centenario.
2- Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinología Pediátrica (SLEP)
Resumen
La baja estatura es un motivo de consulta al medico pediatra o de atención primaria. Realizar una correcta eva-
luación de la misma es importante para la detección temprana de los trastornos de crecimiento que se benecian
con un tratamiento adecuado. El presente trabajo pone el foco en la evaluación de los niños pequeños para la edad
gestacional (PEG), detectar aquellos que no realizan oportunamente su catch up dentro de los primeros 2 a 3 años
de vida y considerar el tratamiento con hormona de crecimiento.
Como parte de la evaluación es necesario determinar la talla objetivo genética (TOG) y marcar la misma en la curva
de crecimiento de nuestro paciente (como si fuese el horizonte de talla al que debería llegar en su adultez), surge
de esto también el concepto de talla proyectada. Esta es en mi opinión tan importante de determinar (junto con la
TOG) al momento de evaluar el crecimiento de cualquier niño/a.
Está muy bien estudiado que aquellos niños nacidos PEG que no recuperan su catch up se benecian al realizar el
tratamiento con hormona de crecimiento (HC). Esta constituye una de las indicaciones de hormona de crecimiento
a nivel mundial.
Palabras claves: baja estatura/talla, pequeño para la edad gestacional, talla objetivo genética, hormona de creci-
miento, talla proyectada.
Abstrac
Short stature is a reason for consulting a pediatrician or primary care doctor.
Carrying out a correct evaluation is important for the early detection of growth disorders that benet from adequate
treatment.
e present work focuses on the evaluation of small children for gestational age (SGA), detecting those who do not timely
catch up within the rst 2 to 3 years of life and considering treatment with growth hormone.
As part of the evaluation, it is necessary to determine the genetic target height (TOG) and mark it on the growth curve of
our patient (as if it were the height horizon that they should reach in adulthood), the concept also arises from this of projec-
ted size. is is in my opinion so important to determine (along with the TOG) when evaluating the growth of any child.
It is very well studied that those children born SGA who do not recover their catch up benet from treatment with growth
hormone (GH). is constitutes one of the indications for growth hormone worldwide.
Keywords: short stature/height, small for gestational age, genetic target height, growth hormone, projected height.
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La baja estatura constituye un motivo de consulta
frecuente para el pediatra o médico de atención prima-
ria. La angustia por parte de los padres al ver que su
hijo/a viene creciendo más lentamente que el resto de
los compañeros del grado genera en parte dicho motivo
de consulta, al igual que en otras oportunidades es de-
tectado por parte del médico al momento de la consulta.
El foco de este trabajo esta puesto en una de las di-
ferentes entidades que cursan con baja estatura como lo
son los “niños nacidos pequeños para la edad gestacio-
nal” (PEG). Entidad que viene siendo estudiada cada
vez más priorizando las consecuencias metabólicas y de
talla que pueden presentar estos niños si no se realiza
una intervención temprana y adecuada.
1
En el crecimiento de los niños intervienen factores
genéticos, nutricionales, medioambientales y hormona-
les. Algunos de ellos son modicables, es decir, sobre
los cuales podemos intervenir; y otros no modicables.
Todos ellos en garantizan los cambios necesarios para
llegar adecuadamente a la etapa adulta.
1-3
Antes de ocuparme del desarrollo del tema que se
expone en el título el trabajo, es importante denir el
concepto “baja estatura” para poder englobar y clasicar
luego a todas aquellas causas que se engloban en esta
denición.
Baja estatura se dene:
- Todo niño cuya talla se encuentre por debajo del
percentil 3 en la curva de talla (según edad, sexo y
etnia) o por debajo de 2 desviaciones estándar (DE)
de la curva de crecimiento considerada normal para
esa población.
- Todo niño con crecimiento normal (± 2 DE para la
población general), pero por debajo de > 2 DE para
la talla objetivo genética.
- Todo niño con predicción de talla adulta > 2 DE por
debajo de la talla objetivo genética (TOG).
- Todo niño en el que se detecte persistencia de una
velocidad de crecimiento menor a la correspondien-
te para la edad.
1,4
Vistas las deniciones de baja estatura, pondré el
enfoque en los niños PEG. Los incluimos dentro del
grupo de retardos de crecimiento prenatales armónicos,
1
para organizar su evaluación y sospecha diagnóstica.
Desde hace más de 2 décadas se sabe que estos niños se
benecian con el tratamiento con hormona de crecimiento
(HC) en aquellos casos que no realizan espontáneamente
el catch up correspondiente en los primeros años de vida.
5
Veamos algunas características generales de los niños
nacidos PEG:
• Se relaciona este concepto con el peso o talla al mo-
mento del nacimiento, pero no toma en cuenta la
velocidad de crecimiento durante la gestación.
• Se dene cuando el peso o la talla al nacer se encuen-
tran por debajo de -2 SDS de la media (para su edad
gestacional y sexo).
• La denición de PEG se reere a un crecimiento fe-
tal patológico.
• Cuando son seguidos hasta la adultez, no presentan
un crecimiento compensatorio y van a ser adultos
más bajos.
6,7
A modo de ayuda memoria se puede observar en el
cuadro N°1 los valores de referencia correspondientes al
percentil 3 (P3) tanto en peso como en talla en recién
nacidos de ambos sexos.
PESO Y TALLA AL NACER SEGÚN EDAD GESTACIONAL
Valores aproximados correspondientes a Percentil 3 (P3)
Semanas PESO (grs.) TALLA (cm.)
al nacer NIÑOS NIÑAS NIÑOS NIÑAS
30 1.000 800 37.0 36.5
31 1.200 900 38.0 38.0
32 1.300 1.000 39.2 39.0
33 1.400 1.300 40.5 40.0
34 1.600 1.500 41.5 41.5
35 1.850 1.700 43.0 42.5
36 2.050 1.900 44.0 43.5
37 2.250 2.100 45.0 45.0
3 2.350 2.150 46.0 46.0
39 2.420 2.350 47.0 46.5
40 2.500 2.420 48.0 47.0
41 2.550 2.480 49.0 48.0
Cuadro 1. Peso y talla al nacer según la edad gestacional.
Ante la presencia de un niño nacido PEG, se reco-
mienda un control periódico y más exhaustivo de su
crecimiento, en especial hasta los 2 años de edad; y si
se trata de un bebé prematuro, el mismo es hasta los
4 años de edad. Al llegar a esa edad los mismos deben
ser reevaluados para diferenciar cuales de ellos realiza-
ron el catch up correspondiente con recuperación de
talla ubicándose dentro del carril de su talla objetivo
evaluaCión y TRataMiento de la BaJa EstatuRa en Niños
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genética (TOG) y cuales no.
8-10
El enfoque de esta pu-
blicación estará puesto en aquellos que no logran hacer
su catch up y que deben ser evaluados para considerar
la posibilidad de beneciarse con el tratamiento con
hormona de crecimiento.
Para leer y saber cual es la talla objetivo genética
correspondiente a todo niño que estamos evaluando
sugiero leer una publicación anterior mía en la cual se
explica la fórmula y desarrollo un cuadro en el que ya
presentan los cálculos correspondientes para cada talla
de los padres y para ambos sexos. (https://revistamedi-
caderosario.org/index.php/rm/article/view/202)
En líneas generales el 90 % de los niños PEG pre-
sentan ese crecimiento compensador que los introduce
dentro de su carril genético, pero cerca del 10% no lo
logra; es decir, persisten con una talla menor a -2,5
DE (para menores de 2 años) o menor a -2,0 DE (para
mayores de 2 años).
1
En ellos debemos descartar en
primer lugar otras causas de bajo crecimiento, una vez
descartadas las mismas y viendo que no recuperaron su
carril entre los 2 a 4 años es recomendación iniciar el
tratamiento con hormona de crecimiento (HC) para
mejorar su talla, alteraciones metabólicas y calidad de
vida.
10,11
Numerosos trabajos hablan en la actualidad de los
benecios no solo de talla en estos niños con el uso
de la hormona de crecimiento sino también en otros
aspectos (como lo mencioné en el párrafo anterior) que
son necesarios tener en cuenta al momento de la indi-
cación de la misma.
Debemos tener en cuenta diferentes factores al mo-
mento de la evaluación del crecimiento de estos niños
a la edad de 2 o 4 años respectivamente.
El primero es el cálculo del Score de desvío de talla
(SD) para denir si entra dentro del grupo de PEG.
Otro aspecto que es importante y de mucha utili-
dad en la evaluación (y también para la contención de
la angustia de los padres al ver que su niño no crece de
la misma manera que los demás) es la evaluación de la
talla proyectada. Veamos a que se reere este concepto.
La talla o altura proyectada (TP) nos permite te-
ner una aproximación de cual será su altura al nal
de su crecimiento. La misma consiste en evaluar a que
percentil corresponde el punto de su talla en la curva
de crecimiento y los puntos correspondientes a sus ta-
llas anteriores (canal de crecimiento actual). Es decir,
si un niño viene creciendo en el percentil 10, su talla
adulta proyectada será la correspondiente al carril 10
de percentil a los 18 años (talla adulta) (ver gráco
N°1). Luego esta altura proyectada debe ser compara-
da con la TOG de los progenitores.
12
Si el percentil de la TP está por debajo de los 8 cm.
(2 DS) de la TOG, ese niño PEG presenta una baja
estatura con lo que se recomienda estudiar en detalle y
eventualmente considerar el tratamiento con hormona
de crecimiento.
Un punto a tener en cuenta en esta evaluación es la
edad ósea de estos niños. Si la misma se encuentra re-
trasada o acelerada para el cálculo de la talla proyectada
debemos tener en cuenta el carril correspondiente a la
edad ósea y no el de talla, ya que la misma está marcan-
do el carril de crecimiento en este caso.
12
De ahí la necesidad de que el pediatra y/o el endo-
crinólogo realicen una correcta reevaluación de los ni-
ños PEG a la edad de 2 años, ya que todos aquellos que
persistan con una talla por debajo de <-2,5 SDS a los 2
años de vida o <-2.0 SDS luego de los 3 años merecen
ser estudiados detalladamente por su baja estatura.
13,14
Y si esta persiste entre los 3-4 años se recomienda el
tratamiento con HC.
En cuanto a la etiología de la baja estatura en es-
tos pacientes intervienen factores maternos, fetales y
placentarios. Y en algunos casos también pueden estar
involucrados factores genéticos. Enumeremos algunos
de ellos:
Factores maternos:
- el estado nutricional de la mujer embarazada. La
desnutrición o malnutrición materna predispone el
desarrollo de niños PEG. También podemos nom-
brar como factores maternos:
- Mujeres previamente hipertensas
- Diabetes pregestacional
- Diabetes gestacional
- El desarrollo de preeclampsia
- Hipotiroidismo
- Infecciones importantes desarrolladas durante el
embarazo.
- Enfermedades crónicas no infecciosas: por ejemplo,
lupus eritematoso sistémico.
Fatores placentarios:
- Alteraciones del cordón umbilical
- Desprendimiento o hematomas placentarios
- Corioamnionitis
- Entre otros
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Factores fetales:
- Malformaciones
- Síndromes genéticos
- Etc.
11,13
Antes de hablar de la recomendación de tratamiento
con HC en estos pacientes para la recuperación de su
talla, recomiendo que nos detengamos a pensar si es solo
la talla lo que se ve afectado en estos niños y lo único
que mejorará con el tratamiento. Por supuesto que la
respuesta es: NO.
No podemos olvidarnos de las demás consecuen-
cias que pueden desarrollar los niños PEG de no reali-
zar tratamiento en los que lo tienen indicado. Para ello
recomiendo el seguimiento continuo de estos pacien-
tes durante toda su infancia y adolescencia para pes-
quisar lo más precozmente posible a los que no realizan
el catch up.
Debemos educar a los padres en lo importante que
es que realicen los controles de crecimiento de forma
periódica si presentan un niño/a nacido PEG, especial-
mente en los primeros 4 años de vida. En algunos de
ellos nos puede impresionar que están recuperando su
carril genético en los primeros dos años de vida pero
luego experimentan una desaceleración del mismo que
los lleva a continuar su crecimiento en un carril inferior
al de sus progenitores y luego en la infancia no lo po-
drán recuperar por si solos.
Por eso es importante no quedarse con el concepto
de que un niño que viene creciendo siempre en el mis-
mo carril es que esta creciendo bien, sinó que debemos
correlacionarlo con el carril de su TOG para determinar
si efectivamente el niño está dentro del carril genético o
no. Esto es una forma práctica, rápida y del consultorio
para sospechar y detectar lo más precozmente posible a
niños PEG que no están realizando su catch up, y poder
Gráco N°1. Representación esquemática de la talla o altura proyectada.
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intervenir en ellos sabiendo que tenemos elementos para
mejorar su crecimiento y evitar consecuencias no solo
relacionadas a la talla.
Se sabe que aquellos niños que no recuperan el
carril genético espontáneamente se benecian con el
tratamiento con hormona de crecimiento (HC). Con
lo cual deben ser derivados y evaluados por el espe-
cialista todos aquellos niños PEG que presenten una
persistencia de su baja talla <-2,5 DE a los dos años de
vida o <-2.0 DE entre los 3 y 4 años para ser estudia-
dos minuciosamente y detectar aquellos que si se be-
neciarán con el tratamiento con HC.
13
Cabe destacar
que previamente se descartaron minuciosamente otras
posibles etiologías que determinaron el menor creci-
miento de estos niños.
La indicación de tratamiento con hormona de creci-
miento en los niños PEG debe ser lo más precozmente
posible. Para EEUU y América Latina la indicación esta
aprobada a partir de los 2 años de vida, para Japón se
autoriza su uso a partir de los 3 años y para todo Europa
después de los 4 años.
13,15,16
Un par de puntos a considerar que son importantes.
Por un lado si consideramos la indicación de HC te-
niendo en cuenta el DE de talla la indicación es variable
en los diferentes países pero ronda entre los -2.0 y -2,5
DE; cabe destacar que para la Administración de Ali-
mentos y medicamentos de EEUU (FDA) no se estable-
cen criterios de SDS de talla. Por otro lado las Agencias
Europeas y Japonesas para la Evaluación de Productos
Médicos (EMA y PMDA respectivamente) ponen en
consideración una velocidad de crecimiento menor a 0
DE, no siendo así para América Latina y EEUU.
13
Es de destacar que la Agencia Europea EMA con-
sidera que debe existir además una talla -1 DE de la
TOG.
13
La dosis inicial recomendada de tratamiento con
HC en estos niños es entre 0,033 (1 mg/m
2
/día) a
0,067 mg/kg/día.
13
Se considera que el paciente es respondedor al trata-
miento cuando se observa en el primer año de tratamien-
to una ganancia de velocidad de talla de al menos 0,5
DE.
17
En el caso de obtener en los primeros meses una
respuesta parcial de recuperación de talla se sugiere:
17
- Reevaluar la adherencia al tratamiento.
- Descartar otras etiologías concomitantes.
- Dosar IGF1 para evaluar si el nivel está en el rango
de normalidad para su edad.
- Evaluar reajuste de dosis.
Durante el primer año de tratamiento la velocidad
de recuperación de talla en mayor en comparación con
lo años subsiguientes, obteniendo un mayor incremento
de talla en los 2 primeros años de tratamiento respecto
al resto de los años. Y tener en cuenta que con las dosis
más altas (dentro del rango de dosis) la respuesta suele ser
mayor.
18
Los resultados del tratamiento con HC en estos niños
demuestran que el tratamiento puede tener un efecto po-
sitivo no solo en la altura, sino también en la mejora de la
calidad de vida relacionada con la salud informada por los
niños nacidos pequeños para la edad gestacional.
19
Diferentes ensayos clínicos identicaron como los ma-
yores determinantes del aumento del talla con el tratamien-
to con HC en los niños PEG a: la menor edad cronológica
y a la menor edad ósea al inicio del tratamiento.
20
En cuanto a la seguridad, los trabajos a largo plazo
demostraron una muy buena tolerancia y seguridad con
el tratamiento con HC en estos pacientes.
20
Durante el
tratamiento se observaron:
- Niveles más altos de insulina en ayunas y en la
POTG, pero a los 6 meses después de la interrup-
ción de la rhGH, las concentraciones de insulina se
normalizaron.
- Los niveles de HbA1c permanecieron en rangos de
normalidad durante el tratamiento con rhGH (esto
independientemente de la dosis (0,033 frente a
0,067 mg / kg / semana).
21
- Además, la terapia con rhGH demostró un efecto
benecioso sobre los perles de lípidos séricos, la
composición corporal, la densidad mineral ósea y el
crecimiento de la cabeza.
20
Además, la terapia con HC demostró benecios no solo
en la recuperación de la talla sinó también en:
- El perl lipídico.
- La composición corporal.
- La densidad mineral ósea.
- El crecimiento del perímetro cefálico.
- La calidad de vida.
Con el correr de los años cada vez son más los traba-
jos que evalúan estos aspectos en relación con la hormo-
na de crecimiento.
Hablemos ahora un poco de las consecuencias meta-
bólicas, endocrinológicas y de recuperación de talla que
se pueden presentar de no realizar tratamiento con HC
en estos pacientes.
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Dentro de las consecuencias endocrinológicas se re-
comienda en estos niños hacer un seguimiento periódico
no solo de la talla sino también del desarrollo puberal.
Si bien en general estos niños desarrollan la pubertad a
una edad normal, un porcentaje de ellos puede hacerla
más precoz (y rápidamente progresiva, siendo la edad
ósea un pobre predictor del tiempo puberal en ellos),
lo cual si no se detecta precozmente y de ser necesario
se acompaña de tratamiento para frenar la misma esto
puede determinar una menor talla nal.
En relación al eje GH/IGF1 tener en cuenta que si
se observa una desaceleración de la velocidad de talla
pueden agregar concomitantemente una deciencia de
hormona de crecimiento.
17
En relación con la función ovárica tener en cuenta
que pueden presentar: alteración de los ciclos menstrua-
les, aumento de los andrógenos ováricos y adrenales,
mayor riesgo de desarrollo de quistes ováricos, menor
frecuencia ovulatoria, exceso de grasa abdominal y au-
mento de los niveles de insulina.
En relación con el eje tiroideo en líneas generales no
se observan consecuencias en este aspecto, si bien pue-
den presentar niveles disminuidos de T4 y algo elevados
los de TSH.
17
Los pacientes PEG pueden llegar a tener una leve
disminución de la densidad mineral ósea, la cual se co-
rrige con el tratamiento o en la etapa adulta (en los que
no realizan el mismo) con el desarrollo puberal.
El menor perímetro de cráneo (y volumen cerebral,
dada la presencia de receptores de IGF1 en el cerebro)
desde el nacimiento se puede relacionar en alguno de
ellos con menor desarrollo cognitivo. El aporte precoz
de tratamiento con GH en los que no recuperan catch-
up previene alteraciones del desarrollo cognitivo. Así lo
expresa la Guía de Práctica Clínica para el seguimiento
de los niños PEG de la Sociedad Española de Endocri-
nología Pediátrica.
Conceptos nales:
- La mayoría de los niños nacidos PEG se recuperan
de su deciencia de peso y estatura.
- Sin embargo, del 10% al 15% de los niños nacidos
PEG continuarán teniendo baja estatura.
- El tratamiento con GH benecia el potencial de cre-
cimiento en niños de baja estatura nacidos PEG.
Se debe tener en cuenta la función gonadal, especial-
mente durante la pubertad:
- Se debe controlar el crecimiento fetal reducido se-
guido de una recuperación postnatal excesiva en al-
tura y, en particular, en peso.
- El aumento de peso excesivo se asocia con mayor
frecuencia con el riesgo metabólico más adelante en
la vida.
- Los niños nacidos PEG deben ser seguidos de cerca
por un grupo multidisciplinario que incluya perina-
tólogos, pediatras, nutricionistas y endocrinólogos
pediátricos, con el n de mejorar el crecimiento, la
homeostasis de la glucosa y la función gonadal.
Veamos un poco de estadística que nos hará valori-
zar la importancia de control adecuado y tratamiento
oportuno de los niños nacidos pequeños para la edad
gestacional.
Según los datos estadísticos de la República Argenti-
na en el año 2019 se registraron 625.441 nacidos vivos
en todo el país. De los cuales:
- Nacidos con muy bajo peso (<1.499 grs.) fueron
7.806 niños (1,2%)
- Nacidos con bajo peso (1.500 a 2.499 grs.) fueron
39.486 niños (6,3%)
- Total entre los nacidos con muy bajo peso y con bajo
peso: 47.292 niños (7,5%)
22
Con lo cual, si se estima que en promedio un 10%
de los RCIU/PEG no recuperan su catch up de creci-
miento para los 4 años de edad, basándonos en los datos
anteriores podríamos decir que para ese año en la Ar-
gentina 4.729 niños persistieron con baja estatura.
Mi percepción es que solo un porcentaje de ellos re-
ciben tratamiento con hormona de crecimiento. Esto lo
deduzco por la actividad diaria de consultorio en la que
aparecen en la consulta niños PEG cuya primera con-
sulta es en su infancia tardía o adolescencia a los cuales
las posibilidades de intervención son menores o ya no se
los puede ayudar para recuperar su carril de crecimiento
(o aunque se les indique tratamiento, el poco tiempo
que nos queda para tratarlos no alcanza para lograr que
alcancen el carril correspondiente a su TOG). Los mis-
mos no solo terminan con una talla baja, sino también
con afección psico-social como consecuencia de la mis-
ma y la posibilidad de presentar alguna o varias de las
consecuencias de no tratar desarrolladas en este trabajo.
También podemos observar que los padres reeren que
muchas veces consultan a tiempo y plantean la inquie-
tud y angustia que les representa a su hijo y a ellos, pero
evaluaCión y TRataMiento de la BaJa EstatuRa en Niños
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 43
a pesar de la insistencia muchas veces no son derivados
al especialista.
Reexión nal:
Considero que debemos trabajar más en la educa-
ción de los pediatras y médicos de atención primaria
para una mejor y correcta evaluación del crecimiento
de estos niños para así lograr una derivación precoz de
ellos al especialista y poder brindarles (cuando así lo
requieran) la opción de tratamiento con hormona de
crecimiento a una edad más precoz, al igual que a más
niños nacidos PEG dado que un porcentaje de ellos no
están accediendo a esta opción de tratamiento quedan-
do mucho más bajos que su TOG.
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