ISSN 0327-5019
Revista Médica de Rosario
PUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL DEL CÍRCULO MÉDICO Y SUS SOCIEDADES FILIALES
VOLUMEN 89, Nº 3 SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2023
Indizada en EMBASE, LILACS, LATINDEX, SIIC Data Bases,
MedicLatina, Biomedical Reference Collection y
Emerging Sources Citation Index (ESCI)
SANTA FE 1798, S2000AUB ROSARIO, SANTA FE, ARGENTINA.
* (el índice continúa en página 98 y 99)
ÍNDICE / CONTENTS
EDITORIAL / EDITORIAL
Streptococcus pyogenes: reemergiendo con renovada virulencia ............................................... 100
Streptococcus pyogenes: re-emerging with renewed virulence
Dr. OsvalDO F. Teglia
REPORTE DE CASOS / CASE REPORTS
Síndrome de shock tóxico por streptococcus pyogenes. Presentación de un caso clínico ......... 104
Streptococcus pyogenes toxic shock syndrome. Clinical case presentation
germán C. sánChez CaraniCOlís, Paula esTeFanía Keller, mariela CrisTina BaDaró
TRABAJOS ORIGINALES / ORIGINAL WORKS
Espondilodiscitis en adultos mayores en un centro de atención de tercer nivel ......................... 109
Spondylodiscitis in older adults in a tertiary care center
miCaela sanDOval guggia, anDres TaBOrrO, PaBlO iwanOw, luCia anTunes,
miCaela mOnTalDi, Daniela gil, OsvalDO Teglia
Stalococcus aureus: portación nasal, factores de riesgo y sensibilidad
a los antimicrobianos de una población de estudiantes de medicina .......................................... 117
Staphilococcus aureus: nasal carriage, risk factors and sensibility
to antimicrobials in a population of medical students
revelli l; BranDOlisiO F; sáez B; rODríguez lanza m; Berrón a; Faggi C; maDOery r;
giménez T; CórDOBa l; BulFOni m; CeruTTi C; POnessa a; gamBanDé T
ISSN 0327-5019
Revista Médica de Rosario
PUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL DEL CÍRCULO MÉDICO Y SUS SOCIEDADES FILIALES
VOLUMEN 89, Nº 3 SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2023
COMITÉ EDITORIAL
Director:
Dr. JAVIER CHIARPENELLO
Jefe del Servicio de Endocrinología
del Hospital Provincial del Centenario de Rosario
Miembro de la Sociedad Latinoamericana
de Endocrinología Pediátrica
Integrante del Comité de Expertos en Osteoporosis
y Osteopatías Médicas de la Sociedad Iberoamericana
de Información Cientíca
Subdirector:
Dra. ANA LAURA BAELLA
Médica endocrinóloga del Servicio de Endocrinología
del Hospital Provincial de Centenario.
Instructora de la Concurrencia de Endocrinología
del Hospital Provincial del Centenario
Miembros:
Dr. OSCAR BOTTASSO
Director del Instituto de Inmunología,
Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Rosario
Dr. LUIS PABLO CARDONNET
Profesor Adjunto de Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - UNR
Dr. GUILLERMO CARROLI
Director Cientíco del Centro Rosarino
de Estudios Perinatales
(Centro Colaborador de la OMS)
Dr. ALEJANDRO GARCÍA
Fellow del American College of Physicians (FACP)
Miembro de Honor Extranjero de la Sociedad
de Medicina Interna del Uruguay
Dr. EZEQUIEL M. PALMISANO
Médico especialista en Cirugía General
Co-Director Licenciatura en Instrumentación Quirúrgica, IUNIR
Dr. GUSTAVO PETRONI
Director Médico
Grupo Gamma, Rosario
Dra. MALÉN PIJOÁN
Especialista Jerarquizada y Consultora Nacional en Urología
(Sociedad Argentina de Urología)
Especialista en Andrología
Dr. OSVALDO F. TEGLIA
Prof. Adj. a Cargo. Enfermedades Infecciosas Facultad
Ciencias Biomédicas. Universidad Austral Pilar. Bs. As.
Secretario de Redacción:
Dr. ROBERTO PARODI
Profesor Adjunto de Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas – UNR
Sede:
CÍRCULO MÉDICO DE ROSARIO
Santa Fe 1798, (2000) Rosario, SF, Argentina
Tel.: (0341) 421-0120 / Fax: (0341) 425-9089
Correo electrónico: rmr@circulomedicorosario.org
Web: www.circulomedicorosario.org
JUNTA EDITORIAL / EDITORIAL BOARD
Dr. JORGE CANNATA ANDÍA
Profesor de Medicina, Universidad de Oviedo
Instituto Reina Sofía de Investigación
Hospital Universitario Central de Asturias, España
HUGO BESEDOVSKY
The Institute of Physiology and Pathophysiology, Medical Faculty, Philipps University,
Marburg, Germany
ADRIANA DUSSO
Associate Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism
and Lipid Research; Washington University School of Medicine, St. Louis, EE. UU.
INGRID M. LIBMAN, M.D., Ph.D.
Associate Professor, Pediatric Endocrinology and Diabetes
Pittsburgh University;
Investigadora, Children’s Hospital,
Pittsburgh (PA), USA
Dr. JORGE LUIS A. MORALES-TORRES
Jefe de la Clínica de Osteoporosis del Hospital Aranda de la Parra, México
Miembro del Comité de Asesores Cientícos de la International Osteoporosis
Foundation
Dr. SANTIAGO PALACIOS
Director del Instituto Palacios de Salud de la Mujer. Madrid, España
ADRIANA DEL REY
The Institute of Physiology and Pathophysiology, Medical Faculty, Philipps University,
Marburg, Germany
Dr. EDUARDO RUIZ CASTAÑÉ
Director del Servicio de Andrología de la Fundación Puigvert
Miembro del Comité Ejecutivo de la Academia Europea de Andrología
Dr. JOSÉ R. ZANCHETTA
Profesor Titular en la Maestría de Osteología y Metabolismo Mineral;
Director de la Maestría en Osteología y Metabolismo Mineral
Universidad del Salvador; Buenos Aires, Argentina
Dr. RODOLFO REY
Investigador Principal de CONICET y Director, Centro de Investigaciones
Endocrinológicas “Dr. César Bergadá” (CEDIE), CONICET - FEI - División de
Endocrinología, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Profesor Adjunto de Biología
Celular, Histología, Embriología y Genética, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires
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es accesible desde el sitio del Círculo Médico de Rosario en Internet:
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Indizada en EMBASE, LILACS, LATINDEX, SIIC Salud Data Bases, MedicLatina,
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liales; fue fundada en 1911. Aparecen 3 números por año. Es distribuida gratuitamente a los socios del CMR, y se envía
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casos, Editoriales, Cartas al Director, Comentarios bibliográcos, Miscelánea). Las Instrucciones para Autores aparecen
en el 3er. número de cada año, y pueden consultarse en el sitio de la revista en Internet.
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Vicepresidente
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Secretario General
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Tesorero
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Secretaria de Actas
Dra. CHRISTIÁN LUPO
Pro Secretario
Dr. JOSÉ LUIS FEDELE
COMISIÓN DIRECTIVA CÍRCULO MÉDICO DE ROSARIO
PERÍODO 2024-2025
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Vocales Titulares
Dr. JAVIER CRISCI
Dr. MARCELO FAY
Dr. SERGIO GORODISCHER
Dr. GUSTAVO STAFFIERI
Dra. DÉBORAH SYLVESTRE BEGNIS
Vocales Suplentes
Dr. GABRIEL ARANALDE
Dra. MARIANA LAGRUTTA
Dr. MARCELO MONTRASI
Dr. MARCELO TATÁNGELO
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SOCIEDADES PRESIDENTES
Sociedad de Cardiología Dr. Luis Keller
Asociación de Cirugía Dr. Gustavo Marcucci
Asociación de Cirugía Plástica Dr. Juan José Galli
Sociedad de Colonoproctología Dr. Juan Pablo Trucco
Asociación de Diag. x Imágenes Dra. Leonor Eguren
Sociedad de Endocrinología Dra. Estefanía Pustilnik
Sociedad de Flebología Dr. Guillermo Diez
Sociedad de Gastroenterología Dra. Vanesa Pigatto
Asociación de Hematología Dr. Luis Cinara
Sociedad de Hipertensión Arterial Dra. Melina Casado
Sociedad de Infectología Dra. Daniela Gill
Asociación de Mastología Dr. Javier Rodríguez Lucero
Asoc. Rosarina de Med. del Deporte y el Ejercicio Dr. Marcelo Montrasi
Sociedad de Med. Física y Rehab. Dr. Mauro Nicolás Guzzardo
Asociación de Medicina Interna Dra. Mariana Lagrutta
Sociedad de Medicina Legal de Rosario Dr. Felipe Abud
Asociación de Med. Transfusional Dra. Alejandra Matteaccio
Asociación de Nefrología Dr. Facundo Daminato
Sociedad de Neumonología Dr. Daniel Buljubasich
Sociedad de Neurología y Neurocirugía Dra. Carolina Mainella
Asociación de Obst. y Ginecología Dra. Graciela Ortiz
Sociedad de Oftalmología Dr. Gabriel Bercovich
Sociedad de Oncología Dr. Cristian Micheri
Asoc. Rosarina Ortop. y Traumatología Dr. Santiago Harte
Sociedad de O.R.L. Dr. Héctor Ruiz
Asociación de Patología y Citopatología Dra. Silvina Placente
Asociación de Psiquiatría Dr. Hernán Klijnjan
Asociación de Reumatología Dr. Juan Soldano
Asociación de Terapia Intensiva Dra. Andrea Becherucci
Sociedad de Urología Dr. Fernando Yaber
Asociación de Ultrasonografía Dra. Soledad Palavecino
Asociación Rosarina de Endoscopía Digestiva Dr. Pablo Alasino
Revista Médica de Rosario
PUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL DEL CÍRCULO MÉDICO Y SUS SOCIEDADES FILIALES
VOLUMEN 89, Nº 3 SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2023
SANTA FE 1798 - S2000AUB ROSARIO - SANTA FE - ARGENTINA
ISSN 0327-5019
ÍNDICE / CONTENTS
EDITORIAL / EDITORIAL
Streptococcus pyogenes: reemergiendo con renovada virulencia ............................................... 100
Streptococcus pyogenes: re-emerging with renewed virulence
Dr. OsvalDO F. Teglia
REPORTE DE CASOS / CASE REPORTS
Síndrome de shock tóxico por streptococcus pyogenes. Presentación de un caso clínico ......... 104
Streptococcus pyogenes toxic shock syndrome. Clinical case presentation
germán C. sánChez CaraniCOlís, Paula esTeFanía Keller, mariela CrisTina BaDaró
TRABAJOS ORIGINALES / ORIGINAL WORKS
Espondilodiscitis en adultos mayores en un centro de atención de tercer nivel ......................... 109
Spondylodiscitis in older adults in a tertiary care center
miCaela sanDOval guggia, anDres TaBOrrO, PaBlO iwanOw, luCia anTunes,
miCaela mOnTalDi, Daniela gil, OsvalDO Teglia
Stalococcus aureus: portación nasal, factores de riesgo y sensibilidad
a los antimicrobianos de una población de estudiantes de medicina .......................................... 117
Staphilococcus aureus: nasal carriage, risk factors and sensibility
to antimicrobials in a population of medical students
revelli l; BranDOlisiO F; sáez B; rODríguez lanza m; Berrón a; Faggi C; maDOery r;
giménez T; CórDOBa l; BulFOni m; CeruTTi C; POnessa a; gamBanDé T
Prevalencia de insuciencia de vitamina D en pacientes embarazadas ...................................... 125
Prevalence of vitamin D insufciency in pregnant patients
Javier ChiarPenellO, CeCilia Pérez, ana Baella, agusTina riva, Camila POnCe De león
Caracterización epidemiológica de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
que consultaron en un Hospital de la ciudad de Cali, Colombia ................................................... 133
Epidemilogical characterization of patients with diabetes mellitus type 2
who consulted in a Hospital in the city of Cali, Colombia
naTali valenTina Payares, móniCa Cháves vivas, anTOniO JOsé TasCón
Trastornos mentales asociados al consumo de alcohol
en estudiantes de medicina de una Universidad peruana ............................................................. 143
Mental Disorders associated with alcohol consumption
in medical students of a peruvian University
ChrisTian r. aquinO-CanChari, alexanDra F. TaPia-mayTa, yamile n. yuPari-yauri,
margariTa l. álvarez-vilChez, sanTiagO a. COrTez-Orellana
ínDiCe
100 REVISTA MÉDICA DE ROSARIO
rev. méD. rOsariO 89: 100-103, 2023
STREPTOCOCCUS PYOGENES: REEMERGIENDO CON RENOVADA VIRULENCIA
OsvalDO F. Teglia*
El Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta Hemoliti-
co del grupo A); también llamado GAS por su siglas en
ingles (Grup A Strep.) o Strep. pyogenes; es un germen
responsable de una variedad de enfermedades infeccio-
sas comunes en los seres humanos, particularmente no
invasivas y de la vía aérea superior o la piel. En los últi-
mos años está íreemergiendo como una nueva ame-
naza para la salud publica mundial a través de sus
formas invasivas.
GAS es un coco gram-positivo, beta-hemolítico en
cadenas, que habita en la faringe del ser humano y se
transmite a través de las gotas que se expelen al hablar,
toser, estornudar; desde personas enfermas o portado-
ras, y más raramente por contacto directo con heridas
infectadas. La inexistencia de una efectiva vacuna ha
hecho de que las infecciones por GAS permanezcan
imperturbables a lo largo del tiempo. Estas incluyen
faringoamigdalitis e infecciones de piel y tejidos blandos
como impétigo, celulitis y escarlatina. S. pyogenes causa
entre el 5 y el 30% de los casos de anginas en niños;
particularmente entre los 5 y 15 años de edad.
En ocasiones puede desencadenar infecciones in-
vasivas graves. Estas infecciones invasivas son la fascitis
necrotizante y el síndrome de shock tóxico (TSS por sus
siglas en inglés; toxic shock syndrome o SST: síndrome
de shock toxico estreptocócico).
1, 2
Tras una alerta emitida en diciembre de 2022 por
un aumento de casos de infecciones estreptococcicas se-
veras, el Ministerio de Salud de la Nación incorporo a
Strep. pyogenes como evento de noticación obligatoria
a nivel nacional. Hasta el 6 de noviembre de 2023 se
noticaron 487 infecciónes invasivas por Streptococ-
cus pyogenes en todo el país,
3
78 de las mismas fueron
fatales; es decir el 16%. El 49,5% de los pacientes re-
portados tenían menos de 16 años, distribuyéndose el
resto en todos los grupos de edad, en tanto el 38,5% de
los casos fatales correspondieron a menores de 16 años.
3
En este contexto de aparente aumento de infecciones
estreptococcicas severas, en octubre de 2023 se noticó
un brote de escarlatina en una Institución educativa de
nuestra ciudad, ninguno de los afectados requirió hospi-
talización y todos evolucionaron favorablemente.
El aumento de casos invasivos parece ostensible y
genera incertidumbre en la población. Durante todo el
2022 hubo 75 infecciones severas porStreptococcus pyo-
genes en nuestro país, en tanto que entre los años 2017
y 2022 se noticaron 228 casos. A nivel mundial; dicho
incremento; esta lejos de constituirse en una novedad.
* Médico Especialista en ClínicaMédica y Enfermedades Infecciosas. Profesor de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Ciencias
Biomédicas de la Universidad Austral.
E mail: oteglia_ext@austral.edu.ar
ofteglia@gmail.com
eDiTOrial
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 101
En 2022, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
informó sobre más casos de infecciones invasivas por
Strep. pyogenes en Francia, Irlanda, Países Bajos, Suecia y
Reino Unido, y existen reportes en la literatura que vie-
nen predicando un crecimiento de infecciones invasivas
por GAS desde hace ya varios años.
Las causas de esta aparente amenaza aún deben
dilucidarse y se sospechan varios factores que pare-
cen ocasionarla.Por un lado los connamientos y el
distanciamiento social por el COVID-19 (entre 2020 y
2022) redujeron las infecciones respiratorias en general
y tal vez aminoraron la inmunidad contra S. pyogenes
generando mas susceptibles. Algunos autores, hablan
de la explosión global de nuevas variantes hipertoxi-
genicas de Strep. pyogenes.
4
Se estima la ocurrencia de 700 millones de infeccio-
nes por Streptococcus beta H. del Grupo A por año, entre
las cuales 1.8 millones son infecciones severas, invasivas
, con una mortalidad asociada del 25% para fascitis
necrotizante y el 36 % para el síndrome de shock tó-
xico estreptocócico. Estas infecciones invasivas produ-
cen 500.000 muertes por año en todo el mundo; con
un rango de incidencia de 2-3/100.000 habitantes por
año; existiendo consenso de su incremento en años re-
cientes.
5
El principal factor de virulencia que posee esta bac-
teria es la proteína M, codicada por el genemm. Esta
proteína facilita la adhesión de la bacteria a las células
del huésped e interere con la respuesta inmunológica,
evadiendo su identicación por parte del complemento
y así evitando la fagocitosis. También interviene en su
patogenicidad la producción de piro exotoxinas; sobre
todo A y B; y más recientemente se han identicado
otro tipo de exotoxinas denominadas superantigenos
estreptocócicos (SSA o SAb). Todas estas sustancias
activan directamente el sistema inmune, desencade-
nando la producción de citoquinas y muchas veces
disparando de forma descontrolada la cascada ina-
matoria que conduce al síndrome de shock tóxico.
6
El extremo N-terminal del genemmes hipervaria-
ble. Las modicaciones que experimenta diferencian
distintos subtipos deStreptococcus pyogenes, conriéndo-
le especicidad a multiples linajes. Algunos serotipos
se distinguen por su asociación con formas clínicas
invasivas.
6
A través de la secuenciación de los genes "emm"
ha sido posible clasicar al Strep. pyogenes de acuerdo
al tipo de proteína M que posee, identicándose "cien-
tos de tipos de proteínas M" diferentes y distintos poli-
morsmos del gen emm que originan además diversos
subtipos.
7,8
Los distintos tipos y subtipos de proteína M
(gen emm) se han correlacionado con diferentes grados
de enfermedad estreptocócica. Las infecciones invasivas
son causadas principalmente por los subtipos 1, 3, 12,
28, 81, 89, y 90,
9
siendo emm1 la más frecuentemen-
te ligada al Síndrome de Shock Toxico Estreptocócico,
Emm 28 a Sepsis Puerperal Estreptococcica, y emm 81
es más prevalente en hombres con infecciones severas de
piel y partes blandas.
7,9
La distribución de los tipos de
emm descripta diere signicativamente entre enfer-
medad invasiva y no invasiva.
7
Ciertas toxinas estreptococcicas producen una
enfermedad exantemática generalizada que se co-
noce con el nombre de escarlatina o ebre escarlata,
referenciando el aspecto de la piel con un eritema
intenso. El resurgimiento de la escarlatina plantea tam-
bién una nueva amenaza para la salud pública mundial.
La capacidad del Streptococcus pyogenes serotipo M12
(emm12) del noreste de Asia para causar escarlatina, se
ha visto es superior a otros serotipos y correlacionado
epidemiológicamente con la presencia de nuevos pro-
fagos, tal el caso del profago ΦHKU.vir que codica
los superantígenos secretados SSA y SpeC y el ADNa-
sa Spd1.
4
Estos superantígenos estreptocócicos actúan
sinérgicamente para facilitar la colonización nasofarín-
gea en animales de laboratorio y parecen desempeñar
un papel clave en la vía evolutiva que conducirá a la
aparición de cepas más virulentas, constituyéndose en
un mecanismo de injuria extra en el huésped, ya que
resisten a la destrucción de neutrólos.
4,10,11
La colo-
nización mejorada, impulsada por estas exotoxinas,
proporciona una hipótesis basada en evidencia para
el resurgimiento de la escarlatina a nivel mundial.
Las cepas de GAS portadoras de superantigenos tam-
bién están siendo vinculadas con resistencia a las drogas
utilizadas en el tratamiento de estas infecciones. La ma-
yoría de los clones de GAS emm 12 de los brotes de es-
carlatina en el noreste de Asia portan los superantígenos
SSA y SpeC y la DNasa Spd1, que codican resistencia
a la tetraciclina y a los macrólidos. Se ha demostrado
resistencia a macrólidos en casos de escarlatina por GAS
emm 12 y con la eritromicina podría inducirse la expre-
sión genética de linajes hipertoxigénicos.
12,13
Durante el presente año, el Instituto Malbrán emi-
tió dos informes con respecto a la situación de Strep.
pyogenes en Argentina; publicados en el Boletín Epi-
rev. méD. rOsariO 89: 100-103, 2023
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO102
demiológico Nacional. El segundo de ellos (agosto de
2023) da cuenta de la existencia de los primeros tres
aislamientos del linaje hipertoxigénico M1UK– el cual
ha tenido una veloz expansión en otros países y se ha
relacionado con el incremento de casos de escarlatina
e infecciones invasivas, así como de un conglomerado
de siete aislamientos de SP M1 (distinto de M1UK y de
M1DK) que han adquirido un elemento genético móvil
que codica la toxina superantigénica SpeC.
3
Conclusión
La genética del GAS parece justicar sus comporta-
mientos patogénicos, epidemiológicos, y también una
mayor portación. La secuenciación genómica ante las
infecciones invasivas, debería ser hoy ineludible.
El adecuado manejo de la angina estreptocócica y la
escarlatina constituyen pilares insoslayables para preve-
nir la ocurrencia de infecciones invasivas estreptococ-
cicas y esto se inicia con la recomendación a nuestros
pacientes que ante la presencia de algunos de los sínto-
mas compatibles con infección por Strep. pyogenes no se
automediquen con antibióticos y realicen una consulta
médica para tener diagnóstico oportuno y tratamiento
apropiado.
Los médicos no deberiamos olvidar que la penicilina
sigue siendo el tratamiento de primera elección para la
faringitis estreptocócica, práctica muchas veces sorteada
indebidamente ante el auge y los potenciales benecios
de los macrólidos. El stress del tratamiento con ma-
crólidos podria inuir en la regulación y acelerar las
toxinas codicadas por profagos.
No pocas veces nos resultará dicil distinguir entre
una faringitis estreptocócica y una viral, en tales casos
lo recomendado es recurrir al diagnóstico bacteriológico
de certeza de la faringitis "antes de iniciar el tratamiento
antibiótico"; a través del test del latex y/o el cultivo de
material de exudado de fauces. El tratamiento de la an-
gina estreptocócica siempre debe incluir penicilina o
derivados, de no mediar contraindicacion por alergia
severa a alguno de estos fármacos.
Por estos días, las infecciones invasivas por Strep.
pyogenes se yerguen de manera explosiva y alarman a la
comunidad. Los médicos tenemos que conferir tranqui-
lidad a través de una medicina de evidencias, tratando
por todos los medios que con nuestro certero accionar
demos en la diana del blanco aristotélico, con la "echa
en su justo medio"; como lo exige todo buen acto mé-
dico.
Palabras claves:
Infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes.
Angina estreptococcica.
Streptococcus beta Hemolitico del grupo A.
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REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 103
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and molecular analysis. EBioMedicine 28, 128–135,
2018.
rev. méD. rOsariO 89: 104-108, 2023
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO104
SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO POR STREPTOCOCCUS
PYOGENES. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
germán C. sánChez CaraniCOlís
(1)
,* Paula esTeFanía Keller
(2)
, mariela CrisTina BaDaró
(3)
.
1) Médico Legista. Profesor de grado (JTP) de la Cátedra de Medicina Legal y Tutor de Posgrado de la
Carrera de Especialización en Medicina Legal, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de Rosario. Médico Forense del Instituto Médico Legal del Poder Judicial de la Provincia de
Santa Fe (Dirección: 3 de febrero 4101, Rosario, Provincia de Santa Fe.)
2) Especialista en Pediatría y Legista. Médica Forense del Instituto Médico Legal del Poder Judicial de la
Provincia de Santa Fe.
3) Especialista en Pediatría, Neonatóloga y Legista. Tutor de Posgrado de la Carrera de Especialización
en Medicina Legal, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario Médica
Forense del Instituto Médico Legal del Poder Judicial de la Provincia de Santa Fe.
Resumen: La enfermedad invasiva por Streptococcus Pyogenes puede presentarse en niños con un espectro de ma-
nifestaciones que va desde cuadros de escasa signosintomatología inicial o con clínica inespecíca, hasta formas
graves de elevada morbimortalidad que requieren cuidados intensivos. El Síndrome de shock tóxico por S. Pyogenes
puede tener una evolución muy rápida, con una tasa de letalidad de entre el 35 al 40%, por lo que el diagnóstico
precoz de la infección y manejo en urgencias adquiere una importancia trascendental. Se presenta un caso clínico
de una paciente de 9 años de edad que ingresa a guardia hospitalaria con cuadro compatible con gastroenteritis
aguda con deshidratación que progresó nalmente de forma rápida con descompensación hemodinámica y muerte.
De las muestras extraídas posmortem, se detectó una infección diseminada por S. Pyogenes portador de factores de
virulencia relacionables con dicha enfermedad invasiva indicativo del cursado de un síndrome de shock tóxico. El
objetivo de este artículo es aportar elementos de valoración para la práctica pediátrica clínica, a efectos de visibilizar
esta forma grave de infección estreptocóccica.
Palabras clave: Streptococcus Pyogenes; infección invasiva; shock tóxico.
Abstract: Invasive Streptococcus Pyogenes disease can occur in children with a spectrum of manifestations ranging
from low initial symptoms or non-specic clinical symptoms, to severe forms of high morbidity and mortality that
require intensive care. Toxic Shock Syndrome by S. Pyogenes can have a very rapid evolution, with a case fatality
rate of between 35 and 40%, so the early diagnosis of the infection and management in the emergency room
acquires a transcendental importance. We present a clinical case of a 9-year-old patient admitted to hospital with
symptoms compatible with acute gastroenteritis with dehydration that nally progressed rapidly with hemodynamic
decompensation and death. From the samples extracted postmortem, a disseminated infection by S. Pyogenes; also
virulence factors related to this invasive picture were detected, indicative of the course of a toxic shock syndrome.
e aim of this article is to provide evaluation elements for clinical pediatric practice, in order to make visible the
various forms of presentation of streptococcal infection.
Key words: Streptococcus Pyogenes; invasive infection; toxic shock.
* Correspondencia: Germán C. Sánchez Caranicolís. Correo electrónico: dr.germansc@gmail.com
sínDrOme De shOCK TóxiCO POr sTrePTOCOCCus PyOgenes
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 105
Introducción
La enfermedad invasiva por Streptococcus Pyogenes (S.
Pyogenes) puede presentarse en niños con un espectro
de manifestaciones que va desde cuadros de escasa sig-
nosintomatología inicial o con clínica inespecíca, hasta
formas graves de elevada morbimortalidad que requie-
ren cuidados intensivos.
1
La puerta de entrada suele ser
principalmente la piel, aunque puede no encontrarse el
foco primario de infección.
2,3
Entre los factores de riesgo
para su desarrollo se encuentran el pertenecer a edades
extremas (menos de 5 y más de 65 años), estados de
inmunosupresión, varicela y diabetes.
4
Entre las infecciones invasivas por S. Pyogenes se
encuentran la sepsis, celulitis, neumonía, osteomielitis
y artritis, que pueden asociarse a manifestaciones me-
diadas por toxinas, como la ebre escarlatina, la fascitis
necrotizante y el síndrome de shock tóxico (SST).
1
En la bibliografía internacional se ha informado un
incremento en las últimas décadas en la frecuencia de la
enfermedad invasiva por S. Pyogenes asociado a un au-
mento en la mortalidad, fundamentalmente relacionada
con el SST y la fascitis necrotizante.
5,6
En la Argentina
se evidenció una tasa de letalidad global en niños del
7,69%.
7
El SST por S. Pyogenes puede tener una evolución
muy rápida,
8
con una tasa de letalidad de entre el 35 y el
40%,
9
por lo que el manejo en urgencias adquiere una
importancia trascendental, con un diagnóstico precoz
de la infección, una adecuada selección del tratamiento
antibiótico y la implementación de medidas intensivas
de sostén.
10
El SST puede ocurrir junto con otras ma-
nifestaciones invasivas por S. Pyogenes, y se caracteriza
por ebre alta, hipotensión arterial de inicio rápido y
falla multiorgánica acelerada.
11
Puede estar precedido en
las 24 o 48 horas previas por síntomas inespecícos de
ebre, escalofríos, mialgias, náuseas, vómitos y diarrea,
y, de acuerdo a los criterios establecidos por e Working
Group on Severe Streptococcal Infections, el SST se diag-
nostica cuando se produce el aislamiento del germen
de un sitio normalmente estéril sumado a hipotensión
arterial, junto dos o más de los siguientes criterios: a) fa-
llo renal, b) coagulopatía, c) distrés respiratorio del tipo
adulto, d) erupción eritematosa diseminada que podía
descamar y e) fascitis necrotizante, miositis o gangrena.
1
La agresividad del S. Pyogenes puede vincularse a la
presencia de factores de virulencia, como la proteína M
o el factor de opacidad (FO) del suero, que, junto con
las exotoxinas pirógenas estreptocócicas (Spe), se aso-
cian al SST y a las otras formas graves.
8,9,12
Los serotipos
más frecuentes determinados por la proteína M, son los
M1 y M3,
5,13
y la tipicación de su gen codicador emm
constituye una herramienta epidemiológica para el estu-
dio de manifestaciones especícas.
11,14
A su vez, entre las
exotoxinas responsables de los cuadros invasivos graves
se encuentran las A, B, C, F, G, H, J, SSA y SMEZ.
15
Este artículo tiene el objetivo de aportar elementos
de valoración para la práctica pediátrica clínica, visibili-
zando la posibilidad de que un cuadro clínico inespecí-
co, con escasos síntomas y signos iniciales, puede de-
berse a una infección por S. Pyogenes, y que, pudiendo
pertenecer a cepas altamente virulentas, la probabilidad
de una evolución rápida y fatal es alta. En la medida que
pueda sospecharse con la mayor antelación este padeci-
miento podrán instrumentarse las medidas diagnósticas
y terapéuticas especícas que podrían ser cruciales para
salvar la vida del paciente.
Presentación del caso
Se presenta por guardia de efector hospitalario infan-
til una niña de 9 años de edad reriendo un cuadro de
ebre, vómitos y deposiciones líquidas desde la mañana
de ese día. Antecedentes médicos: parto normal, sin an-
tecedentes perinatales de jerarquía, bronquitis obstructiva
recurrente, internada en una oportunidad por fractura de
antebrazo. Al examen físico: talla 1,46 metros, peso 59
kg (índice de masa corporal 27,6), temperatura 38,7°C,
frecuencia cardíaca 110 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria 38 por minuto, decaída, enoftálmica, len-
gua pastosa, mucosas pastosas, orofaringe rosada, bue-
na entrada bilateral de aire a la auscultación pulmonar,
ruidos netos y silencios libres a la auscultación cardíaca.
Abdomen globuloso, blando, depresible a la palpación,
doloroso a nivel difuso, con ruidos hidroaéreos positivos
a la auscultación abdominal. Se efectúan estudios de labo-
ratorio de ingreso con los siguientes resultados: glóbulos
rojos 5,7 millón/mm
3
, glóbulos blancos 26,1 mil/mm
3
,
hemoglobina 15 g%, hematocrito 45,3%, Volumen Cor-
puscular Medio 79, Hemoglobina Corpuscular Media
26,2, Concentración Hemoglobínica Corpuscular Me-
dia 33,1, recuento de plaquetas 372 mil/mm
3
, Fórmula
leucocitaria: neutrólos en cayado 0%/ neutrólos 96,3/
eosinólos 0%/ basólos 0%/ linfocitos 1,80%/ mono-
citos 1,90 %, Velocidad de Eritrosedimentación 2 mm/
hora, Calcemia total 9,8, Uremia 36 mg%, Glucemia
128 mg%, Estado Ácido Base: pH 7,34/ presión parcial
de oxígeno 32,6/ bicarbonato 17/ saturación de oxígeno
rev. méD. rOsariO 89: 104-108, 2023
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO106
73,1%, exceso de base -7,6 (muestra venosa), Ionograma
sérico: sodio 137/ potasio 3,5/ cloro 99. Se interpreta el
cuadro como producto de una gastroenteritis aguda, y se
indica plan de hidratación, nada por boca, antipirético
según necesidad. Evoluciona febril o subfebril, con diure-
sis positiva, cuatro deposiciones líquidas y cuatro vómitos
a lo largo de 15 horas. Transcurridas las 18 horas desde
el ingreso, la paciente se encuentra vigil, reactiva, hemo-
dinámicamente compensada, clínicamente estable, febril
(38.1°C), mucosas semihúmedas, abdomen blando, de-
presible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos, diure-
sis positiva. Ecografía abdómino-pelviana que informa
estructuras orgánicas sin particularidades, sin evidencia
de líquido libre intraabdominal, abundante meteorismo
intestinal. Posteriormente se prueba tolerancia oral que
resulta satisfactoria, y luego ingesta de sólidos siendo sa-
tisfactoria. A las 22:25 horas de internación, la paciente se
presenta pálida y sudorosa, y 15 minutos después agrega
depresión del sensorio e hipoperfusión periférica con falta
de respuesta a las medidas de expansión, y posterior paro
cardiorrespiratorio. Se inician maniobras de reanimación
cardiopulmonar avanzadas, recuperando el pulso en dos
oportunidades, pero con un nuevo paro sin respuesta tras
40 minutos de maniobras, declarándose el óbito.
Estudio autópsico: se constataron signos de falla
multiorgánica: edema generalizado y derrame pleural y
pericárdico serohemático. Externamente se observó que-
madura de 9 mm de diámetro de tipo AB con costra en
cara interna de cada muslo sin signos inamatorios. Se
efectuó punción lumbar y occipital extrayéndose líquido
de color cetrino. Al examen orgánico interno se evidenció
congestión de mucosa laringotraqueal, congestión hepá-
tica, y leve congestión de la mucosa en colon sigmoide
terminal. Se realizaron estudios histopatológicos
a
de pool
de vísceras con hallazgo de hipoperfusión generalizada de
probable etiología séptica; trombosis brino-leucocitaria
pericárdica; edema y congestión pulmonar, con megaca-
riocitos en capilares con elementos inamatorios mono-
nucleares y estructuras acidofílicas compatibles con inclu-
siones virales o núcleos celulares autolisados; marcada y
difusa esteatosis hepática asociada a hepatitis linfocitaria
y necrosis parenquimatosa, colestasis hepatocelular y es-
tructuras acidólas similares a las observadas en pulmón;
colon con autolisis mucosa e hiperplasia inespecíca de
folículos linfoides; vasocongestión cerebral con linfocitos
aislados rodeando estructuras vasculares; leptomeninges
con hemorragia reciente; piel con lesiones de ambos mus-
los con signos inespecícos.
Se remitieron las muestras tomadas en la necropsia
para su estudio microbiológico. En los exámenes bacte-
riológicos
b
se identicó S. Pyogenes en sangre cardíaca,
líquido cefalorraquídeo de punción lumbar y occipital,
hisopados bucal, nasal, laríngeo, traqueal y vaginal, líqui-
do pericárdico, líquido pleural, y coprocultivo. Median-
te subtipicacion proteómica se concluyó que existe un
solo clon responsable y que los resultados se agruparon
dentro un mismo cluster, el cual no se corresponde con
los secuenciotipos asociados a enfermedad invasiva que
circularon en Argentina con mayor frecuencia durante el
período 2018-2019. La caracterización se completó con
la secuenciación del genoma completo de los aislamien-
tos de hisopado nasal y líquido cefalorraquídeo occipital,
presentándose con características genéticas idénticas. Los
aislamientos correspondieron al tipo M 49, el cual forma
parte del Emm-cluster E3, que, según se informa, repre-
senta menos del 10 % de los aislamientos de S. Pyogenes
realizados por el Laboratorio Nacional de Referencia du-
rante el período 2017-2019, y el hallazgo de los genes que
codican los factores de virulencia: SpeA positivo, SpeB
positivo, SpeC positivo, SpeG-M positivo, ssa negativo,
smez negativo. La presencia de los genes que codican la
exotoxina SpeA puede vincularse al severo cuadro invasi-
vo que presentó la paciente.
El estudio se completó con exámenes virológicos,
c
que
resultaron positivos para Herpes Virus Humano Tipo 6
en líquido de punción lumbar y occipital, sin haberse de-
tectado en hisopado traqueal o en líquido pleural o peri-
cárdico.
a. Laboratorio de Patología Forense del Instituto Médico Legal de Rosario. Patóloga Valeria Berutto.
b. Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Malbrán de la Ciudad de Buenos Aires. Responsable: Dra. María Florencia
Rocca, Servicio Bacteriología Especial, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI-ANLIS).
c. Laboratorio del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de la ciudad de Rosario. Dirección de Bioquímica de la
Municipalidad de Rosario. Bioq. Eduardo G. Anchart.
sínDrOme De shOCK TóxiCO POr sTrePTOCOCCus PyOgenes
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 107
Discusión
Dada la signosintomatología que presentó la pacien-
te al momento de la consulta en la guardia hospitalaria
se planteó el padecimiento de una gastroenteritis agu-
da con deshidratación, instaurándose los tratamientos
correspondientes. El cuadro clínico, que inicialmente y
en su evolución no indicaba ser de gravedad, progresó
nalmente de forma rápida con descompensación he-
modinámica y luego muerte.
De las muestras extraídas posmortem, en los estu-
dios bacteriológicos se detectó una infección disemina-
da por S. Pyogenes, portador de factores de virulencia
relacionables con dicho cuadro invasivo de evolución
tórpida. Este resultado, junto con los hallazgos histopa-
tológicos de sepsis, y en relación a la clínica descrita, son
indicativos del cursado de un síndrome de shock tóxico.
Es de destacar que ni durante la internación ni en la
necropsia se detectó del posible foco primario de infec-
ción o puerta de entrada del germen.
Otro elemento a considerar es el resultado de la vi-
rología, debiendo tenerse en cuenta que el herpes virus
tipo 6 puede estar presente en el encéfalo de personas
sanas y que alrededor del 90% de los niños es seropo-
sitivo a la edad de 12 años.
16
Asimismo, contrastando
dichos resultados con los estudios histopatológicos, que
informan ausencia de signos indicativos de encefalopa-
tía viral pero hallazgo de estructuras compatibles con
inclusiones virales en hígado y pulmón, no puede des-
cartarse la participación del herpes virus tipo 6 como
agente asociado a la morbilidad producida por la infec-
ción invasiva del S. Pyogenes, pudiendo haberse consti-
tuido en un serio agravante del proceso.
Financiamiento: Ninguno.
Conicto de intereses: Ninguno que declarar.
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rev. méD. rOsariO 89: 109-116, 2023
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 109
ESPONDILODISCITIS EN ADULTOS MAYORES EN UN CENTRO DE
ATENCIÓN DE TERCER NIVEL
miCaela sanDOval guggia*#, anDres TaBOrrO*#, PaBlO iwanOw*#, luCia anTunes*#, miCaela
mOnTalDi*#, Daniela gil*#, OsvalDO Teglia*
(*): Servicio de Infectología, Policlínico PAMI I. (#) Residencia de Infectología. FCM. UNR. Policlínico PAMI
I. Sarmiento 373. 2000 Rosario. Argentina.
Resumen
La Espondilodiscitis (ED) es una infección bacteriana que afecta al cuerpo vertebral y al disco intervertebral. Tam-
bién puede llamarse discitis u osteomielitis vertebral, dependiendo de la ubicación de la infección. La ED a menudo
se diagnostica tarde debido a factores socioeconómicos y acceso limitado a la atención médica, pero se ha observado
un aumento en los casos debido a mejores métodos de diagnóstico. Se clasica en primaria, postoperatoria y por
contigüidad según su mecanismo siopatológico. Staphylococcus aureus es la bacteria más comúnmente asociada con
estas infecciones. Los síntomas pueden variar según la ubicación, desde dolor lumbar hasta dicultad para tragar. El
tratamiento generalmente incluye el uso de antibióticos sistémicos, aunque en algunos casos se requiere cirugía. A
continuación se presenta una serie de casos de 8 pacientes con ED en un hospital de tercer nivel en Rosario.
Palabras claves: Espondilodiscitis, dolor lumbar crónico, Adulto mayor.
Abstrac
Spondylodiscitis (SD) is a bacterial infection that aects the vertebral body and the intervertebral disc. It may also be called
vertebral discitis or osteomyelitis, depending on the location of the infection. ED is often diagnosed late due to socioeconomic
factors and limited access to medical care, but an increase in cases has been seen due to better diagnostic methods. It is
classied as primary, postoperative and by contiguity according to its pathophysiological mechanism. Staphylococcus aureus
is the bacteria most commonly associated with these infections. Symptoms can vary depending on location, from lower back
pain to diculty swallowing. Treatment usually includes the use of systemic antibiotics, although in some cases surgery is
required. Below is a case series of 8 patients with ED in a tertiary hospital in Rosario.
Keywords: Spondylodiscitis. Chronic low back pain. Elderly.
Correspondencia: Micaela Sandoval Guggia. E-mail: micasg_16@hotmail.com
rev. méD. rOsariO 89: 109-116, 2023
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO110
Introducción
El término Espondilodiscitis (ED) se utiliza para
describir la infección, habitualmente de origen bacteria-
no, localizada en el cuerpo vertebral y en el disco inter-
vertebral. La heterogeneidad de los términos utilizados
para la misma patología suele generar cierta confusión
semántica. Es denominada también discitis, cuando la
infección solo atañe al disco intervertebral o simple-
mente osteomielitis vertebral cuando el compromiso es
únicamente del componente óseo.
Esta patología puede ser sub-diagnosticada o en el
mejor de los casos diagnosticada tardíamente, con las
complicaciones que ello puede conllevar. Un bajo ni-
vel socioeconómico, saneamiento inadecuado y acce-
so limitado a la atención médica han sido asociados a
demoras diagnosticas; sin embargo, en la actualidad
se observa un incremento de los casos en la población,
probablemente vinculado a una mejoría en los métodos
diagnósticos.
1
Una clasicación posible es de acuerdo a su mecanis-
mo siopatológico: Nativa o Primaria, postoperatoria y
por contigüidad.
La génesis de las llamadas primarias se explican por
la llegada de los microorganismos por vía hematógena,
siendo las más frecuentes infecciones de piel y partes
blandas, tracto genitourinario, asociadas a catéteres ve-
nosos, consumo de drogas por vía intravenosa y apa-
rato respiratorio. Las postoperatorias están relacionadas
a procedimientos, y por contigüidad suelen ocurrir en
la región sacra, principalmente vinculadas a úlceras por
decúbito, infecciones tejidos blandos subyacentes o rup-
tura de víscera hueca.
Staphylococcus aureus se ha convertido en la bacteria
más frecuente de las infecciones vertebrales, represen-
tando el 20% al 84% de los casos.
2,3,4
Las manifestaciones clínicas ocupan un amplio es-
pectro, pudiendo ser vagas y poco especícas, depen-
diendo de su ubicación topográca, siendo desde lum-
balgia (Espondilodiscitis Lumbar) a disfagia (Espon-
dilodiscitis Cervical), pudiendo confundirse con otras
patologías frecuentes.
5
En cuanto al tratamiento; con el advenimiento de
los antibióticos sistémicos y una mejor comprensión de
la historia natural de la enfermedad; el abordaje conser-
vador se ha convertido en el estándar de atención. Sin
embargo, las indicaciones quirúrgicas para el tratamien-
to todavía existen.
6
Se presenta una serie de casos de ED en una pobla-
ción susceptible de un Hospital de tercer nivel de Ro-
sario.
Objetivos
• Objetivo primario: describir las características clíni-
cas, analíticas y evolutivas de las espondilodiscitis en
adultos mayores.
• Objetivos secundarios:
- Describir los métodos diagnósticos utilizados.
- Describir la etiología microbiológica y la sensibi-
lidad de los mismos.
- Describir los tratamientos realizados (médico y/o
quirúrgico).
- Describir complicaciones, secuelas y mortalidad.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y ob-
servacional.
Se recabaron todos los casos de espondilodiscitis uti-
lizando la base de datos del Servicio de Infectología.
Una vez identicados los pacientes, se revisaron las
historias clínicas. Se recabaron resultados de cultivos de
los informes provistos por el Servicio de Bacteriología.
Criterios de inclusión: todos los pacientes interna-
dos en el Policlínico PAMI I desde enero de 2015 a
enero de 2023, con cuadro conrmado o compatible
clínicamente de espondilodiscitis.
Criterios de exclusión: se excluyeron los casos pos-
tquirúrgicos, historias clínicas incompletas o faltantes.
Se recabaron 8 pacientes.
Denición de caso: pacientes con síntomas compati-
bles (dolor espinal, ebre, foco neurológico nuevo) con
evidencia de compromiso espinal por tomografía com-
putada (TC) y/o resonancia magnética (RM) con o sin
rescate microbiológico.
Variables:
• Demográcas: sexo, edad.
• Antecedentes: diabetes, obesidad, inmunosupresión
(corticoterapia, enfermedad oncológica, enfermedad
reumatológica, tuberculosis), traumatismo previo al
ingreso, cirugía previa, otras.
• Variables clínicas: presencia de ebre, dolor espinal,
foco neurológico nuevo.
• Variables analíticas: tiempo de evolución de los sín-
tomas, valor de Glóbulos blancos, VES y PCR al in-
greso y a las 2 semanas de tratamiento. Aislamientos
bacteriológicos. Localización según imágenes. Pun-
ción- biopsia diagnostica.
esPOnDilODisCiTis en aDulTOs mayOres en un CenTrO De aTenCión De TerCer nivel
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 111
• Variables evolutivas: tratamiento antibiótico reali-
zado, duración del mismo, cantidad de días de in-
ternación, tratamiento quirúrgico, complicaciones,
secuelas, mortalidad.
Resultados
Se incluyeron 8 pacientes (4 mujeres y 4 varones),
con un promedio de edad de 72,62 años (máximo 83
años, mínimo 55 años). Las comorbilidades más fre-
cuentes fueron: inmunosupresión (purpura tóxica y
otro síndrome mielodisplásico) y obesidad (Gráco
1), ninguno presentaba diabetes. Solo uno refería an-
tecedentes de traumatismo previo. En referencia a otros
antecedentes 4 pacientes tuvieron hipertensión arterial,
solo 2 pacientes habían realizado tratamiento antibióti-
co un mes previo a la internación.
Los síntomas más frecuentes al ingreso fueron: dolor
espinal (87%) y ebre (75%) (Gráco 2 y 3). Ningún
paciente presentó focalidad neurológica.
Gráco 1. Antecedentes patológicos de los ocho pacientes.
Gráco 2. Presentación clínica. Gráco 3. Presentación clínica.
112
rev. méD. rOsariO 89: 109-116, 2023
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO
El promedio de días de evolución de los síntomas hasta
la consulta y sospecha diagnostica fue de 50,25 días.
Las alteraciones del laboratorio más comunes al ingre-
so fueron las siguientes: promedio de Glóbulos blancos de
15.616 (máx. 38.900 y un mínimo de 3.900), promedio
de PCR de 61.7 (máx. 160 y un mínimo de 2.9) y prome-
dio de VES de 104.6 (máx. 120 y mínimo de 8.9).
A las dos semanas de tratamiento se encontraron los
siguientes valores: promedio de Glóbulos blancos de 7.971
(máx. 12.600, mínimo de 1400). Promedio de PCR 19.8
(máx. 55, mínimo de 0.8). Promedio de VES de 56.4
(máx. 104, mínimo de 6) (Gráco 4).
El diagnostico imagenológico se realizó en todos los
casos mediante resonancia magnética (RM), las localiza-
ciones fueron: lumbar en 7, cervical en 1. Cuatro pacientes
presentaron absceso espinal asociado - 3 abscesos paraver-
tebrales y 2 abscesos de psoas (Tabla 1).
En 2 pacientes se asoció endocarditis diagnosticada por
ecocardiograma doppler transesofágico, sin criterios qui-
rúrgicos.
Para el diagnostico bacteriológico se realizó hemocul-
tivos de sangre periférica en todos los casos (HC) y pun-
ción guiada bajo TC presentando: HC positivos en cinco
pacientes (62.5%), cultivo de punción positivo solo en un
caso (12.5%). Todas las biopsias efectuadas fueron negati-
vas (Gráco 5).
Dentro de los aislamiento bacteriológicos se rescató:
Staphylococcus aureus 37%, Bacilos Gram Negativos 25%
(Klebsiella pneumoniae (1), Escherichia coli (1), sin rescate
microbiológico un 38% (Gráco 6).
Los mecanismos de resistencia antibiótica encontrados
fueron Betalactamasa de espectro extendido (BLEE) en un
solo caso.
Con respecto al tratamiento antibiótico empírico ini-
cial se realizó en todos antibioticoterapia combinada, cu-
briendo todas las expectativas terapéuticas.
Los antibióticos utilizados de forma endovenosa más fre-
cuente fueron las cefalosporinas y por vía oral: quinolonas,
cefalosporinas y minociclina (Tabla 2 y 3).
El promedio de días de tratamiento endovenoso fue de
25 días y la duración total del tratamiento antibiótico fue
de 90 días.
El promedio de días de internación fue de 36,6 días
(máximo de 52 y un mínimo de 16).
Solo un paciente requirió de conducta quirúrgica. Nin-
gún paciente falleció.
DIAGNOSTICO POR IMAGENES RMI
LESIONES COMBINADAS 5
CERVICAL 1
LUMBAR 7
ABSCESO EPIDURAL 4
ABSCESO PARAVERTEBRAL 3
ABSCESO PSOAS 2
Gráco 4. valores comparativos de promedios de reactantes de inamación al ingreso y a las 2 semanas de tratamiento.
Tabla 1. Localizaciones de espondilodiscitis por imáge-
nes (RM).
esPOnDilODisCiTis en aDulTOs mayOres en un CenTrO De aTenCión De TerCer nivel
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 113
Discusión
Como se desarrolló previamente los adultos mayores
son por antonomasia una población susceptible a pa-
decer espondilodiscitis, con una mayor incidencia de la
misma con el avance de la edad, alcanzando un pico de
6.5/100.000 individuos entre los 50 y los 70.
7
No obs-
tante no hay datos publicados de Argentina, salvo algu-
nas series de casos; como la actual, donde la población
incluida fue mayores de 50 años y co-morbidos.
Un estudio poblacional realizado en Dinamarca
mostró que la incidencia de espondilodiscitis aumentó
de 2,2 a 5,8 por 100 000 personas por año durante el
período de 1995 a 2008. Tomando datos de la Ocina
Federal de Estadísticas de Alemania la incidencia se ha
estimado en 30 por 250 000 por año.
TRATAMIENTO ENDOVENOSO
CEFALOSPORINAS 6
CARBAPENEM 1
LINEZOLID 1
VANCOMICINA 1
PIPERACILINA-TAZOBACTAM 1
TMS 1
TRATAMIENTO VIA ORAL
LINEZOLID 1
CEFALOSPORINAS 2
QUINOLONAS 3
RIFAMPICINA 1
CARBAPENEM 1
MINOCICLINA 2
Gráco 5. Métodos diagnósticos utilizados.
Gráco 6. Rescates microbiológicos.
Tabla 2. Antibióticos utilizados endovenoso.
Tabla 3. Antibióticos utilizados vía oral.
114
rev. méD. rOsariO 89: 109-116, 2023
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO
Dos estudios daneses del mismo grupo han observado
un aumento de la prevalencia en pacientes con bacterie-
mia por Staphylococcus aureus, duplicándose del 1,1% al
2,2% en el período de 1980 a 1990.
8
El Staphylococcus aureus continúa siendo el germen
causante entre el 20 y el 84% de los casos.
2,3,4
En esta
serie observamos esta misma tendencia siendo el principal
germen involucrado, destacandose que en un porcentaje
muy alto (38%) no se obtuvieron aislamiento microbio-
lógico.
Otros gérmenes involucrados son Las Enterobacterias
spp. representando el 7% al 33% de las infecciones verte-
brales piógenas. Siendo Escherichia coli el patógeno más
común entre los Gram negativos, seguido de Proteus y
Klebsiella, tal como se observa en este estudio.
9
Asimis-
mo, Pseudomonas aeruginosa es responsable únicamente
de unos pocos casos y se asocia con el abuso de drogas por
vía intravenosa. Estreptococos y Enterococos también son
causas comunes hasta en un el 5% al 20%, mientras que
los anaerobios se aíslan en menos del 4%.
2
Staphylococcus
epidermidis se asocia con infecciones relacionadas con im-
plantes, mientras que los Staphylococcus coagulasa negativo
y Streptococcus viridans pueden ser un causa de infeccio-
nes indolentes, debido a su baja virulencia.
6
Por otro lado,
la bacteria zoonótica común Brucella sigue siendo endé-
mica en nuestro país. La afectación de la columna es vista
en 6% a 12% de los casos, siendo un patógeno relevante.
7
Las infecciones fúngicas son extremadamente raras, en
su mayoría responsables de infecciones oportunistas en
individuos inmunocomprometidos; en un tercio de los
pacientes no es posible obtener su identicación.
6
En este trabajo 3 pacientes tenían foco a distancia,
similar a otras revisiones donde los focos a distancia se
diagnosticaron en la mitad de los casos y los más frecuen-
tes fueron: tracto genito urinario (17%), corazón (endo-
carditis 12%), piel y partes blandas (11%), dispositivos
intravasculares (5%), tracto gastrointestinal (5%), pul-
monar y cavidad oral (2%).
12
Tanto la clínica como las regiones afectadas fueron
iguales a lo encontrado en la bibliografía.
13
Predominó la
ebre y el dolor lumbar, pero a diferencia a lo descrito en
otras series,
6
ningún paciente presento décit neurológico
asociado, donde puede llegar alcanzar hasta el 27% de los
síntomas.
La región lumbar fue la más afectada, destacándose
que en todos los pacientes del trabajo se encontró asocia-
do abscesos en diferentes regiones, pudiéndose relacionar
a la demora de 50 días en el diagnóstico y a la semejanza
de los síntomas con otras patologías comunes en esta po-
blación susceptible, llegando al diagnóstico en momentos
avanzados loco regional de la patología.
Fue posible documentar bioquímicamente un des-
censo tanto de glóbulos blancos como de los reactantes de
inamación (VES y PCR) a las dos semanas posteriores al
inicio del tratamiento endovenoso. Estos marcadores bio-
químicos aportan datos sensibles pero no especícos, la
velocidad de eritrosedimentación esta elevada en >90%,
aunque su especicidad es baja; la PCR suele aportar aun
mayor sensibilidad, pero carece de especicidad; el re-
cuento de glóbulos blancos suele estar elevado en menos
de la mitad de los casos.
14, 15
El estudio por imágenes que posee mayor especici-
dad y sensibilidad llegando al 96 y 92% respectivamente
es la RM.
16
Los hemocultivos son positivos en un 58%
de los casos (con un rango entre el 30 y el 78%) y pueden
identicar al organismo causante.
6,12
Si bien; cuando no puede identicarse el germen
causante por los hemocultivos; el "gold standard" es una
biopsia ósea diagnostica guiada por tomografía computa-
da, la cual puede alcanzar un 75% de resultados positivos.
17
Los resultados del presente estudio no se correlacionan
con ello, ya que solo se obtuvo un cultivo positivo por
medio de punción y todas las biopsias efectuadas fueron
negativas, tal vez vinculado con el tamaño muestral.
El objetivo del tratamiento de los pacientes con es-
pondilodiscitis es la erradicación de la infección, preserva-
ción o restauración de la estabilidad, décits neurológicos
y aliviar el dolor.
7
El tratamiento conservador constituye
la norma de atención en la mayoría de los pacientes. En
este contexto, los antibióticos apropiados en combina-
ción con regímenes no farmacológicos, como la inmo-
vilización y la sioterapia, son ecaces en la mayoría de
los casos.
6
El tiempo durante el cual debe realizarse tratamiento
antibiótico endovenoso no está totalmente dilucidado, ya
que no hay estudios aleatorizados que así lo certiquen.
De todos modos la mayoría de expertos recomiendan al
menos 2 semanas de tratamiento y luego el paso a vía oral
con antibióticos con buena bio-disponibilidad y penetra-
ción ósea y en el disco intervertebral.
18
El tiempo total
de tratamiento en esta serie fue como el indicado por la
bibliografía. Hubo tratamientos antibióticos endoveno-
sos más prolongados a la media publicada, quizá asociado
a estadías prolongadas de los pacientes en contexto de la
complejidad del abordaje del adulto mayor y de sus múl-
tiples comorbilidades.
esPOnDilODisCiTis en aDulTOs mayOres en un CenTrO De aTenCión De TerCer nivel
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Conclusión
Se presenta una serie de casos de ED en el adulto
mayor y realiza una revisión de la literatura sobre etio-
patogenia, manifestaciones clínicas, metodologías diag-
nósticas y tratamiento de la espondilodiscitis piógena,
particularmente en pacientes geriátricos.
La presente publicación; al brindar una descripción
sobre el tiempo de evolución de los síntomas previo al
diagnóstico -de 50 días; debería ser tenida en cuenta
como una alerta para la sospecha clínica de esta pato-
logía particularmente en pacientes gerontes con ebre y
lumbalgia de evolución prolongadas.
La incidencia de espondilodiscitis aumenta con la
edad con un pico a los 75 años o más. La mortalidad a 1
año es de hasta el 20%. En las radiografías convenciona-
les del segmento espinal afectado, los signos radiológicos
de destrucción sólo se observan en estadios avanzados de
la enfermedad. Si hay antecedentes médicos y sospecha
clínica de espondilodiscitis, la resonancia magnética con
agente de contraste de la columna es el estándar de oro
para el diagnóstico. Los pacientes geriátricos muestran
inicialmente parámetros inamatorios más bajos, tienen
un mayor tiempo de hospitalización y tardan más en
normalizar los parámetros inamatorios.
Si bien; como lo describe la literatura; el patógeno
más frecuente fue Staphylococcus aureus, la serie revela
que con la edad, aumenta la tasa de patógenos gram-
negativos.
En aras de cumplir con el principal objetivo tera-
péutico de la espondilodiscitis; cual es lograr una pronta
recuperación del paciente para mejorar su calidad de
vida a través de la movilidad y el alivio del dolor tras cu-
rar sú infección - se trató de identicar a los patógenos
causantes por intrermedio de los métodos diagnósticos
recomendados, a efectos de dar pronto inició a la terapia
antibiótica especíca más adecuada.
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