Rev. Méd. RosaRio 86: 139-144,
2020
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
DE HEMORROIDES INTERNAS: EVOLUCIÓN A DIEZ AÑOS
alejandRo
FusteR*, seRgio FusteR
Centro de
Gastroenterología Rosario, Argentina - Mayo 2020
Recibido: 31-05-2020
Aprobado para su
publicación: 20-09-2020
Resumen
La ligadura de hemorroides internas con bandas elásticas (RBL por sus siglas en inglés rubber band ligation) provoca la necrosis isquémica de las hemorroides y su posterior fijación por cicatrización a la pared muscular rectal. Es considerado un pilar en el tratamiento de hemorroides internas de grado I a III que presentan síntomas de sangrado o prolapso. Objetivos: evaluar la eficacia a largo plazo de la ligadura endoscópica de hemorroides. Métodos: Se presenta una serie de 46 pacientes con hemorroides internas grado II y III tratados endoscópicamente con RBL en el Centro de Gastroenterología en Rosario, Argentina, en los que fue posible valorar su evolución a 10 años. Resulta- dos: La tasa de curación fue de 82,6% luego de una sesión. El 15,2% presentó recidiva del sangrado y requirió una segunda sesión. Un paciente (2,1%) requirió hemorroidectomía por recidiva del sangrado luego del segundo tratamiento. No se registraron complicaciones significativas como tampoco necesidad de hospitalización en ninguno de los pacientes. Los resultados son similares a los reportados por diversos estudios internacionales. Conclusión: Frente al fracaso del manejo farmacológico, la ligadura endoscópica se recomienda para hemorroides internas de grado II y III como primera línea de tratamiento por tratarse de un método ambulatorio, mínimamente invasivo, de bajo costo, con alta efectividad y seguridad, y que puede repetirse en caso de recidiva.
ENDOSCOPIC TREATMENT OF INTERNAL
HAEMORROIDS: RESULTS AT TEN YEARS
Summary
The ligation of internal hemorrhoids with rubber bands leads to the ischemic
necrosis of the hemorrhoids and the sub- sequent fixation to the rectal wall, due to submucosal scarring.
This method is considered the mainstay of treatment for bleeding and prolapsing internal hemorrhoids [33]. OBJECTIVES: to assess the long term
efficacy of endoscopic rubber band ligation of hemorrhoids. METHODS:
We present a series
of 46 patients with internal
haemorroids grades II and III treated with endoscopic rubber
band ligation (RBL)
in the Centro de Gastroenterología, Rosario, Argentina, in whom we were
able to evaluate a 10 years
outcome. The curation rate after a single session
was 82.6%. 15.2%
presented with symp- toms relapse and needed
a second session.
One patient (2.1%)
underwent surgical hemorrhoidectomy because of relapse
af- ter two sessions. No significant complications were recorded, nor was the need for hospitalization in any patient.
The results are similar
to those reported
by various international studies. CONCLUSION: When medical treatment fails, endoscopic
rubber band ligation is recommended as a first line treatment
for hemorrhoids grade I-III, as it is an effective and safe ambulatory method,
minimally invasive, that has a low cost
and bares the possibility of being repeated
in case of relapse
* alejandroluisfuster@gmail.com
.
Introducción
La ligadura con bandas elásticas es un método ambulatorio, simple y efectivo para el tratamiento de hemorroides internas de grados I a III.19 El procedimiento provoca la necrosis isquémica de las hemorroides y posterior cicatrización con fijación del tejido conectivo a la pared rectal. En el Centro de Gastroenterología en Rosario, Argentina, este método se realiza desde el año 1984, lo que nos permitió analizar retrospectivamente una serie de pacientes que recibieron este tratamiento y valorar su evolución a diez años.
Del total de los procedimientos realizados, se seleccionaron aquellos en los cuales fue posible su seguimiento a diez años. De esta manera, nuestra serie consiste en 46 pacientes, 28 varones, 18 mujeres, de entre 24 y 65 años de edad (media 51). Todos recibieron inicialmente tratamiento farmacológico, dieta y cambios en el estilo de vida, tras lo cual persistieron sintomáticos. La mayor indicación fue el sangrado (40 pacientes) seguido del prolapso (6 pacientes).
Todos los pacientes fueron estudiados inicialmente con colonoscopía para descartar otras causas de sangrado digestivo bajo. Se excluyeron aquellos pacientes que evidenciaron pólipos grandes o malignidad en dicho estudio. Sólo aquellos pacientes con hemorroides internas grado II y III fueron tratados. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para el procedimiento de ligadura. En aquellos pacientes recibiendo antiagregantes o anticoagulante, se discontinuó el tratamiento previo al procedimiento.
Se utilizaron endoscopios Olympus GIF-100 y Olympus GIF-Q-140, y sets de ligadura múltiple de Boston Scientific y Cook, los mismos que para ligadura de várices esofágicas. En retroflexión en recto, se identificaron las hemorroides (Fig. 1) y se realizó aspiración y colocación de bandas elásticas por lo menos 5 mm proximal a la línea pectínea (Fig. 2).
El procedimiento se realizó en todos los casos de forma ambulatoria y bajo neuroleptoanalgesia, con una duración aproximada de 20 minutos. En todos los pacientes se realizó analgesia endovenosa durante la sedación, y se reglaron analgésicos vía oral por 48-72 hs. Todos recibieron tratamiento antibiótico profiláctico con ciprofloxacina durante 5 días posteriores a la ligadura. A todos los pacientes se les brindó el teléfono de contacto y se los controló a los 7 y 30 días en consultorio. Todos continuaron controles periódicos que nos permitieron observar su evolución a diez años dos recibieron tratamiento antibiótico profiláctico con ciprofloxacina durante 5 días posteriores a la ligadura. A todos los pacientes se les brindó el teléfono de contacto y se los controló a los 7 y 30 días en consultorio. Todos continuaron controles periódicos que nos permitieron observar su evolución a diez años.
Figura 1. Hemorroides internas grado II, visión en retroflexión en recto.
Figura 2. Ligadura de las hemorroides con cinco bandas elásticas.
Resultados
Se colocaron entre 1 y 7 bandas por sesión, con una media de 4. El número de sesiones por paciente fue entre 1 y 2, con una media de 1,17. 38 pacientes (82,6%) no requirieron tratamiento adicional luego de la primera sesión. 7 (15,2%) requirieron una segunda sesión, todos ellos por recidiva de sangrado. El tiempo para la reintervención fue: 1 paciente a los dos años, 2 a los cinco años y 4 entre los 6 y 10 años.
Un paciente (2,1%) requirió hemorroidectomía por recidiva del sangrado luego del segundo tratamiento. 35 pacientes (76%) refirieron dolor posterior a la ligadura, que en el 90% cedió en las primeras 72 hs con analgésicos por vía oral. 18 pacientes (39%) refirieron proctorragia leve luego del procedimiento, entre el día 1 y 15, que se autolimitó en todos los casos. No se registra- ron complicaciones severas en ninguno de los pacientes, ni requerimiento de hospitalización postprocedimiento.
Discusión
Las hemorroides constituyen la patología anorectal más prevalente, encontrándose presentes en grado variable en más del 90% de los
pacientes que son estudiados mediante colonoscopía.30 Se clasifican en in- ternas o externas de acuerdo a su localización respecto de la línea dentada. Las hemorroides internas pueden
clasificarse segfiun Goligher en Grado I, hemorroides que protruyen hacia la luz del canal anal sin prolapsar, que pueden sangrar; grado II hemorroides que prolapsan
con el esfuerzo pero reducen espontáneamente, grado III hemorroides con prolapso frente al esfuerzo
que requieren reducción manual;
grado IV: hemorroides es- pontáneamente prolapsadas no reductibles.19,27
Actualmente existen diversos métodos de tratamientos disponibles para aquellas hemorroides sintomáticas que no responden a cambios en el estilo de vida, dieta, y tratamiento farmacológico local o sistémico. Estos incluyen métodos no quirúrgicos como escleroterapia, ligadura con bandas elásticas (RBL); coagulación bipolar o unipolar, coagulación infrarroja, y métodos quirúrgicos como la ligadura de las arterias hemorroidales guiada por doppler, la hemorroidopexia circular, la hemorroidectomía abierta (técnica de Milligan-Morgan) y cerrada (técnica de Ferguson).
La ligadura
de hemorroides como técnica ambu- latoria fue introducida en EEUU en
1951 por Paul C. Blaisdell y luego modificada y simplificada con
el advenimiento de las bandas elásticas por James Barron en 1963. Con el paso del tiempo la ligadura
con bandas elásticas se convirtió en el pilar
del tratamiento para
hemorroides internas sangrantes o prolapsadas, y es hoy una
técnica con probada
efectividad y seguridad, 30,5,4,21,1
de
bajo costo, ambulatoria, y con la posibilidad de repetirse. Puede
realizarse endoscópicamente o con anoscopio rígido. La ligadura endoscópica permite mayor
rango de maniobrabilidad, otorga
un mayor campo visual que el anoscopio rígido, y permite
la documentación fotográfica del procedimiento.1
De acuerdo a los resultados de los metaanálisis de MacRaeand McLeod,21,22 se recomienda la ligadura con bandas elásticas para hemorroides internas sintomáticas de grado I a III, como primera línea de tratamiento; al presentar menor tasa de recurrencia y menor requerimiento de reintervenciones que aquellos tratados con escleroterapia o coagulación, y menor tasa de complicaciones que la cirugía.2 La principal indicación es el sangrado hemorroidal que no responde a tratamiento farmacológico, seguido por el dolor y el prolapso.
En un studio de Akihisa et al,19,1 La ligadura endoscópica de hemorroides sintomáticas de grado I a IV, con una media de 8 bandas colocadas por sesión (rango de 4 a 14), demostró resultados excelentes en el 89% de los pacientes, sin hallarse complicaciones severas en ninguno de los 82 pacientes incluidos (dolor severo, hemorragia tardía con requerimiento de transfusión, o trombosis).
Un estudio de casos14 de 750 pacientes con hemorroides internas grado II y III tratados con RBL demostró una tasa de curación del 93%, y una tasa de recurrencia de 11% luego de 2 años. 7% de los pacientes reportaron complicaciones menores.
Las complicaciones de la RBL pueden clasificarse
en leves y severas, siendo las primeras las más comunes. Numerosos estudios
evidenciaron distintas tasas
de complicación, que varían
entre el 3% y 18%,20,18 sien- do las más frecuentes el dolor y el sangrado
secundario leve.2 La tasa de readmisión hospitalaria se encuentra
entre el 1.2 y 2.5%.16
Una revisión de 39 trabajos que incluyen 8060 pacientes mostró complicaciones en 14%, correspondiendo 5,8% a dolor leve a moderado, 1,7% a sangrado menor (que se produce con más frecuencia en los primeros días postprocedimiento con la ulceración de la mucosa y caída de la hemorroide trombosada), 0,05% a infección y 0,4% a fístula y fisura anal.32 Se describen otras complicaciones menos frecuentes como retención aguda de orina, priapismo, síntomas vasovagales, bacteremia, estenosis anal, incontinencia fecal. 26,11,29,25 Complicaciones severas incluyen sangrado masivo, trombosis hemorroidal, abcesos perianales y sepsis.
Diversos estudios
funcionales mostraron que no existen
cambios significativos en la manometría ano-
rectal luego de una RBL, tanto en la presión máxima basal como
en la presión de máxima
contracción voluntaria.14,10,17
Las contraindicaciones principales son relativas y secundarias a enfermedad estructural adyacente, como la enfermedad de Crohn anorectal. La inmunosupresión es otra contraindicación
relativa. La anticoagulación debe
suspenderse una semana
previa y dos semanas
posteriores al procedimiento.27
La RBL demostró sustancialmente mejores resultados a largo plazo comparado con el tratamiento médico solamente, sin asociarse a morbilidad significativa.2 Según el metaanálisis de Shanmugam et al,28 la hemorroidectomía se asocia a mayor dolor, mayor tasa de complicaciones y mayor tiempo de recuperación postquirúrgica, y no demostró mayor efectividad que la RBL en el tratamiento a largo plazo de hemorroides degrado II.19
Las principales indicaciones de hemorroidectomía incluyen el fracaso del manejo no quirúrgico, las complicaciones
agudas como estrangulación o trombosis hemorroidal, la preferencia del paciente, y patología ano- rectal preexistente como fístula o abcesos que
requieren un abordaje quirúrgico.13
La hemorroidopexia
circular, con sutura mecánica o con
engrampadora, constituye un método más tolerable en términos de recuperación, con menor dolor
postoperatorio que la hemorroidectomía,3,31,24,24,9 a expensas de una mayor tasa de recurrencia
a largo plazo (10-25% comparado con
6% de la hemorroidectomía).3 No obstante, está indicada
solamente para hemorroides
internas circunferenciales grado III asociadas a prolapso,
y requiere de cirujanos entrenados ya que las complicaciones pueden
ser graves y poner en riesgo la vida,15,12 se incluyen sangrado, infección, dehiscencias de suturas, fístulas rectovaginales, estenosis anal y sepsis.23,6,8
La ligadura de arterias hemorroidales guiada por doppler es un método quirúrgico, bajo anestesia general, efectivo en el tratamiento de hemorroides internas grado II a III. Es más costoso y cruento que la RBL, y registra mayor dolor postprocedimiento. Presenta una tasa de recurrencia de hasta 30% a un año.7 La recidiva a largo plazo del prolapso hemorroidal está dada por la revascularización de las ramas de la arteria hemorroidal superior.
Conclusión
Ante el fracaso del tratamiento médico conservador, se recomienda la ligadura endoscópica con bandas elásticas para hemorroides internas de grado II y III como primera línea de tratamiento, por su alta efectividad y baja tasa de complicaciones. Este método se realiza en nuestro centro desde hace 36 años con resultados semejantes a los reportados internacionalmente y una evolución a largo plazo favorable. Si bien la hemorroidectomía es un método efectivo y con baja recurrencia, debería reservarse para enfermedad avanzada y hemorroides mixtas (hemorroides externas asociadas) por sus mayores costos, así como mayor tasa y severidad de complicaciones.
