Rev. Méd. RosaRio 89: 69-74, 2023
REVISTA MÉDICA DE ROSARIO 69
HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN PACIENTE CON SÍNDROME DE
HIPER IGE
MaRía Micaela seRafini, adRiana co, BaltazaR finucci, Paula BeRteRo,
diego gaMBoa tello, Juan ignacio RodRíguez giaMMalva
Hospital Provincial de Rosario*
* Dirección postal: 3 de febrero 1530, 9º D, (2000) Rosario, Santa Fe.
Correo electrónico: micaa.serani@hotmail.com
Resumen
Los pacientes con inmunodeciencia celular, humoral o combinadas, tanto primaria como adquirida, presentan ma-
yor susceptibilidad a sufrir infecciones micóticas invasivas.
1
Éstas pueden ser la forma de presentación de la inmuno-
deciencia, o puede presentarse en pacientes con diagnóstico previo de dicha patología. Es importante en estos casos
un alto índice de sospecha para llegar a un diagnóstico precoz y posterior tratamiento adecuado, dado que su retraso
incrementa la morbimortalidad.
2
Entre las inmunodeciencias primarias, la enfermedad granulomatosa crónica y el
síndrome hiper IgE presentan especial predisposición a infecciones micóticas invasivas.
3
El síndrome de hiper IgE, es una inmunodeciencia monogénica primaria, caracterizada por mutaciones en STAT3,
DOCK8 o PGM3, que suelen cursar con niveles elevados de IgE, eccema e infecciones oportunistas
(1)
. Si bien cada
variante tiene predisposición por determinadas manifestaciones, en todas ellas son comunes las infecciones pulmo-
nares recurrentes.
Reportamos un caso de un paciente portador de síndrome hiper IgE variante STAT3, que se presenta con histoplas-
mosis diseminada, con compromiso pulmonar, orofaríngeo y cutáneo.
Palabras clave: Histoplasmosis diseminada - Sme Hiper IgE - Inmunodeciencia primaria
DISSEMINATED HISTOPLASMOSIS IN PATIENT WITH HYPER IGE SYNDROME
Abstract
Patients with both primary and acquired cellular, humoral or combined immunodeciency are more susceptible to invasive
fungal infections.
1
ese can be the form of presentation of immunodeciency, or it can appear in patients with a previous
diagnosis of said pathology. A high index of suspicion, early and adequate diagnosis and treatment are important in these
cases, since their delay generates signicant morbidity and mortality.
2
Among the primary immunodeciencies, chronic
granulomatous disease and hyper IgE syndrome have a special predisposition to invasive fungal infections.
3
Hyper IgE syndrome is a primary monogenic immunodeciency, characterized by mutations in STAT3, DOCK8 or
PGM3, which usually present with high levels of IgE, eczema and opportunistic infections.
1
Although each variant has a
predisposition for certain manifestations, recurrent pulmonary infections are common in all of them.
We report a case of a patient with hyper IgE variant STAT3 syndrome, presenting with disseminated histoplasmosis, with
pulmonary, oropharyngeal and cutaneous involvement.
Keywords: Disseminated histoplasmosis - Hyper IgE Syndrome- Primary immunodeciency
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Introducción
Las micosis diseminadas son infecciones poco fre-
cuentes en la población general pero que presentan mayor
incidencia en pacientes inmunocomprometidos.
El síndrome híper-IgE es una rara inmunode-
ciencia primaria con alteraciones tanto en el ámbito de
la inmunidad humoral como celular cuyas características
principales son las elevadas cifras de eosinólos en sangre
periférica y principalmente la alta concentración de in-
munoglobulina IgE encontrada en el suero. Esto predis-
pone a las infecciones arriba mencionadas.
Presentamos el caso de un joven de 21 años con
diagnóstico de síndrome de Hiper IgE que intercurre
con un cuadro de histoplasmosis diseminada con el n
de poner en conocimiento la mayor prevalencia de estas
infecciones en la inmunodeciencia descripta.
Caso Clínico
Paciente varón de 21 años HIV negativo, con
diagnóstico de síndrome de hiper IgE en la niñez
(autosómico dominante STAT3), ingresa por cua-
dro de odinofagia y tos con expectoración purulenta.
Presenta como antecedente, múltiples internaciones
por neumonía, infecciones de piel y partes blandas
(forúnculos y abscesos) y diagnóstico presuntivo de
aspergiloma pulmonar por imágenes tomográcas
con tratamiento incompleto con voriconazol, y pen-
diente de resolución quirúrgica. Reere abandono de
prolaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (TMS)
un mes previo al ingreso. En el examen físico se cons-
tatan placas faríngeas, adenopatías cervicales y lesio-
nes en piel (gura 1).
Figura 1. Se observan al inicio del cuadro múltiples lesiones en piel y mucosas compatibles con el diagnóstico de
histoplasmosis mucocutánea.
A. Lóbulo de la oreja. B. Paladar blando. C. Abdomen. D. Muslo izquierdo.
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Se realiza laboratorio que evidencia anemia,
leucocitosis y reactantes de fase aguda elevados. Se
solicita tomografía de cuello, tórax, abdomen y pel-
vis que informa sinusopatía maxilar bilateral, polia-
denopatías, patrón micronodulillar con distribución
de árbol en brote que compromete de forma difusa
ambos campos pulmonares de vértice a base e imagen
cavitada en lóbulo superior derecho de 54 x 41 mm
que presenta en su interior lesión de densidad partes
blandas de 23 x 22 mm que se moviliza al cambio de
decúbito, sugestivo de micetoma. Además, presenta
hepatomegalia homogénea (figura 2).
Se descarta tuberculosis mediante esputos y la-
vado bronquioalveolar. Por obtener rescate de Sta-
phylococcus Aureus Meticilino-sensible en cultivo de
esputo, lavado bronquioalveolar y lesión de piel, re-
cibe tratamiento con ampicilina sulbactam. Se reali-
za toma de biopsia de paladar, de las lesiones de piel
y de pulmón que arrojan un proceso inflamatorio
granulomatoso con microorganismos intracelulares
compatibles morfológicamente con Histoplasma cap-
sulatum (figuras 3 y 4).
Ante dichos hallazgos se interpreta el cuadro
como histoplasmosis diseminada en paciente inmu-
nodeprimido, por lo que, se realiza tratamiento con
anfotericina B endovenoso por 14 días con franca
mejoría clínica de las lesiones en piel y orofaringe
(figura 5). Se reinstaura profilaxis con TMS por en-
fermedad de base y se indica alta hospitalaria con
itraconazol.
Figura 2. Se realiza una tomografía de tórax, abdomen y pelvis, donde se identica compromiso pulmonar inters-
ticial micronodulillar difuso y particularmente, una lesión tipo neumatocele en lóbulo pulmonar superior derecho
con ocupación nodular interna móvil identicada como micetoma (fecha roja).
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Figura 5. Se observa luego de iniciado el tratamiento franca mejoría de las lesiones visualizadas al inicio del cuadro
e ilustradas en la gura 1.
Figura 3. Examen directo (tinción de Gueguen) de las
colonias de Histoplasma capsulatum (fecha roja) obteni-
das de una muestra de piel lesionada.
Figura 4. Fotografía de microscopia directa de la biop-
sia de piel previa tinción de PAS (Periodic Acid-Schi),
donde se visualizan imágenes compatibles con Histo-
plasma capsulatum.
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Discusión
El síndrome de hiper IgE es una inmunodecien-
cia primaria monogénica caracterizada por la elevación
de IgE, y manifestaciones sistémicas con predominio
de eccema e infecciones recurrentes. Son frecuentes
las neumonías piogénicas recurrentes a temprana edad
principalmente causadas por S. Aureus, S. Pneumoniae
y H. Inuenzae, las cuales se maniestan con pocos
síntomas, lo que implica un diagnóstico tardío. Por
consiguiente, suelen evolucionar con empiema, neu-
matoceles y bronquiectasias, generando un ambiente
propicio para infecciones oportunistas como micobac-
terias no tuberculosas, micosis endémicas y bacterias
gram negativas como pseudomonas, siendo todos ellos
causa de infecciones crónicas.
1
Este paciente presenta reiteradas infecciones pul-
monares por S. Aureus, además de estar colonizado por
dicho germen a nivel cutáneo y mucoso. Se observa
lesión tomográca pulmonar compatible con un neu-
matocele ocupado por probable aspergiloma, aunque
este hongo no se desarrolló en ninguna de las muestras
pulmonares.
Otras de las características del síndrome de hi-
per IgE son las manifestaciones cutáneas de temprana
edad como rash, abscesos cutáneos y eczema crónico;
enfermedad gastrointestinal incluyendo esofagitis eo-
sinofílica, diverticulosis y perforación intestinal, enfer-
medad símil inamatoria intestinal generalmente por
infección de histoplasma; afección vascular sobre todo
en vasos de mediano calibre provocando aneurismas
en distintas localizaciones. También se caracteriza por
compromiso osteoarticular como fracturas patológi-
cas, facies típica con frente ancha y ojos hendidos y
retención dentaria.
1
Nuestro paciente presenta los rasgos faciales y
dentarios típicos de esta enfermedad, además de múl-
tiples complicaciones cutáneas a lo largo de su vida,
aunque sin complicaciones gastrointestinales conoci-
das hasta el momento.
Respecto de la infección oportunista diagnostica-
da en el paciente que describimos, es importante desta-
car que Histoplasma capsulatum es un hongo dimórco,
que crece como levadura en medio ambiente y como
hifa a una temperatura de 37°C. La infección se produ-
ce cuando se inhala la microconidia y se transforma en
hifa. Los neutrólos, macrófagos, linfocitos y natural ki-
ller responden a dicha infección, siendo los macrófagos
quienes diseminan a través del sistema retículo-endote-
lial al microorganismo. La inmunidad celular T cumple
un rol predominante en la recuperación. La falla en la
activación de la capacidad fungicida de los macrófagos
es la clave de la deciencia inmunitaria que conlleva a
la histoplasmosis diseminada. Por este motivo, los pa-
cientes con HIV en estadio SIDA, inmunodeciencias
primarias o secundarias, tratamiento inmunosupresor o
edad extrema, tienen especial predisposición a padecer
histoplasmosis diseminada. Las manifestaciones clínicas
dependen de la función inmune del paciente. Pueden
permanecer asintomáticos por años interrumpidos por
periodos sintomáticos. Tiene dos presentaciones: los
pacientes con infección crónica frecuentemente evi-
dencian pancitopenia, hepatoesplenomegalia, elevación
de enzimas hepáticas y lesiones orofaríngeas y/o gas-
trointestinales, pudiendo afectar también piel, SNC y
glándulas adrenales; en la infección aguda, se presentan
con ebre, fatiga, hepatoesplenomegalia y pancitope-
nia, menos frecuentemente diarrea y disnea. En pacien-
tes con inmunocompromiso severo, se puede expresar
como shock, distress respiratorio, falla hepática y renal,
y coagulopatía.
4
Nuestro paciente presenta a nivel pulmonar un
patrón tomográco micronodulillar con distribución
de árbol en brote que compromete de manera difusa
ambos campos pulmonares de vértice a base que luego
se diagnostica por biopsia como histoplasmosis.
En este reporte comunicamos el caso de un pa-
ciente con síndrome de hiper IgE, con antecedente
de eccema y neumonías a repetición que presenta una
histoplasmosis diseminada, con compromiso cutáneo,
oral y pulmonar. En las diferentes biopsias (piel, pa-
ladar y pulmón) se obtiene, además de los hallazgos
anatomopatológicos compatibles con histoplasmosis
(proceso inamatorio granulomatoso con microorga-
nismos intracelulares morfológicamente compatibles),
el cultivo positivo para Histoplasma capsulatum (tanto
a 28°C como a 37°C), en fase lamentosa identi-
cándose las conidias infectantes. El paciente comienza
tratamiento para esta infección durante la internación
con anfotericina B endovenosa que completa 14 días
y es dado de alta con tratamiento de itraconazol vía
oral, que realiza de manera intermitente y nalmente
se suspende por cumplir el tiempo estimado de trata-
miento. Se realiza tomografía de tórax de control que
evidencia resolución de patrón micronodulillar difu-
so, con persistencia de imagen cavitada previamente
visualizada (gura 6).
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Cabe destacar que se solicitó el consentimiento
informado al paciente, tanto para realizar estudios diag-
nósticos como la publicación de datos respectivos a su
patología.
Como conclusión destacamos la importancia de
la sospecha clínica de micosis profundas en pacientes
que presenten inmunodeciencias ya diagnosticadas y
a su vez la presunción de inmunocompromiso frente a
micosis diseminadas. La búsqueda sistemática de estas
patologías ante cuadros compatibles, mejorará la morbi-
mortalidad de los pacientes.
Conicto de intereses: Ninguno para declarar.
Bibliografía
1. Hyper IgE Syndromes and the Lung. Clin Chest Med
37(3): 557-67, 2016.
2. Antachopoulos C, Walsh TJ, Roilides E. Fungal
infections in primary immunodeciencies. Eur J Pediatr
166: 1099-117, 2007.
3. Antachopoulos C. Invasive fungal infections in
congenital immunodeciencies. Clin Microbiol Infect
16: 1335-42, 2010.
4. Kauman CA. Pathogenesis and clinical manifestations
of disseminated histoplasmosis. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. Consultado en 2020.
Figura 6. Se realiza tomografía de tórax de control luego de 14 días de anfotericina B, donde ya no se observa el
patrón micronodulillar difuso de la gura 2.
