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Rev. Méd. RosaRio 89: 100-103, 2023
STREPTOCOCCUS PYOGENES: REEMERGIENDO CON RENOVADA VIRULENCIA
osvaldo F. Teglia*
El Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta Hemoliti-
co del grupo A); también llamado GAS por su siglas en
ingles (Grup A Strep.) o Strep. pyogenes; es un germen
responsable de una variedad de enfermedades infeccio-
sas comunes en los seres humanos, particularmente no
invasivas y de la vía aérea superior o la piel. En los últi-
mos años está íreemergiendo como una nueva ame-
naza para la salud publica mundial a través de sus
formas invasivas.
GAS es un coco gram-positivo, beta-hemolítico en
cadenas, que habita en la faringe del ser humano y se
transmite a través de las gotas que se expelen al hablar,
toser, estornudar; desde personas enfermas o portado-
ras, y más raramente por contacto directo con heridas
infectadas. La inexistencia de una efectiva vacuna ha
hecho de que las infecciones por GAS permanezcan
imperturbables a lo largo del tiempo. Estas incluyen
faringoamigdalitis e infecciones de piel y tejidos blandos
como impétigo, celulitis y escarlatina. S. pyogenes causa
entre el 5 y el 30% de los casos de anginas en niños;
particularmente entre los 5 y 15 años de edad.
En ocasiones puede desencadenar infecciones in-
vasivas graves. Estas infecciones invasivas son la fascitis
necrotizante y el síndrome de shock tóxico (TSS por sus
siglas en inglés; toxic shock syndrome o SST: síndrome
de shock toxico estreptocócico).
1, 2
Tras una alerta emitida en diciembre de 2022 por
un aumento de casos de infecciones estreptococcicas se-
veras, el Ministerio de Salud de la Nación incorporo a
Strep. pyogenes como evento de noticación obligatoria
a nivel nacional. Hasta el 6 de noviembre de 2023 se
noticaron 487 infecciónes invasivas por Streptococ-
cus pyogenes en todo el país,
3
78 de las mismas fueron
fatales; es decir el 16%. El 49,5% de los pacientes re-
portados tenían menos de 16 años, distribuyéndose el
resto en todos los grupos de edad, en tanto el 38,5% de
los casos fatales correspondieron a menores de 16 años.
3
En este contexto de aparente aumento de infecciones
estreptococcicas severas, en octubre de 2023 se noticó
un brote de escarlatina en una Institución educativa de
nuestra ciudad, ninguno de los afectados requirió hospi-
talización y todos evolucionaron favorablemente.
El aumento de casos invasivos parece ostensible y
genera incertidumbre en la población. Durante todo el
2022 hubo 75 infecciones severas porStreptococcus pyo-
genes en nuestro país, en tanto que entre los años 2017
y 2022 se noticaron 228 casos. A nivel mundial; dicho
incremento; esta lejos de constituirse en una novedad.
* Médico Especialista en ClínicaMédica y Enfermedades Infecciosas. Profesor de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Ciencias
Biomédicas de la Universidad Austral.
E mail: oteglia_ext@austral.edu.ar
ofteglia@gmail.com
ediToRial
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En 2022, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
informó sobre más casos de infecciones invasivas por
Strep. pyogenes en Francia, Irlanda, Países Bajos, Suecia y
Reino Unido, y existen reportes en la literatura que vie-
nen predicando un crecimiento de infecciones invasivas
por GAS desde hace ya varios años.
Las causas de esta aparente amenaza aún deben
dilucidarse y se sospechan varios factores que pare-
cen ocasionarla.Por un lado los connamientos y el
distanciamiento social por el COVID-19 (entre 2020 y
2022) redujeron las infecciones respiratorias en general
y tal vez aminoraron la inmunidad contra S. pyogenes
generando mas susceptibles. Algunos autores, hablan
de la explosión global de nuevas variantes hipertoxi-
genicas de Strep. pyogenes.
4
Se estima la ocurrencia de 700 millones de infeccio-
nes por Streptococcus beta H. del Grupo A por año, entre
las cuales 1.8 millones son infecciones severas, invasivas
, con una mortalidad asociada del 25% para fascitis
necrotizante y el 36 % para el síndrome de shock tó-
xico estreptocócico. Estas infecciones invasivas produ-
cen 500.000 muertes por año en todo el mundo; con
un rango de incidencia de 2-3/100.000 habitantes por
año; existiendo consenso de su incremento en años re-
cientes.
5
El principal factor de virulencia que posee esta bac-
teria es la proteína M, codicada por el genemm. Esta
proteína facilita la adhesión de la bacteria a las células
del huésped e interere con la respuesta inmunológica,
evadiendo su identicación por parte del complemento
y así evitando la fagocitosis. También interviene en su
patogenicidad la producción de piro exotoxinas; sobre
todo A y B; y más recientemente se han identicado
otro tipo de exotoxinas denominadas superantigenos
estreptocócicos (SSA o SAb). Todas estas sustancias
activan directamente el sistema inmune, desencade-
nando la producción de citoquinas y muchas veces
disparando de forma descontrolada la cascada ina-
matoria que conduce al síndrome de shock tóxico.
6
El extremo N-terminal del genemmes hipervaria-
ble. Las modicaciones que experimenta diferencian
distintos subtipos deStreptococcus pyogenes, conriéndo-
le especicidad a multiples linajes. Algunos serotipos
se distinguen por su asociación con formas clínicas
invasivas.
6
A través de la secuenciación de los genes "emm"
ha sido posible clasicar al Strep. pyogenes de acuerdo
al tipo de proteína M que posee, identicándose "cien-
tos de tipos de proteínas M" diferentes y distintos poli-
morsmos del gen emm que originan además diversos
subtipos.
7,8
Los distintos tipos y subtipos de proteína M
(gen emm) se han correlacionado con diferentes grados
de enfermedad estreptocócica. Las infecciones invasivas
son causadas principalmente por los subtipos 1, 3, 12,
28, 81, 89, y 90,
9
siendo emm1 la más frecuentemen-
te ligada al Síndrome de Shock Toxico Estreptocócico,
Emm 28 a Sepsis Puerperal Estreptococcica, y emm 81
es más prevalente en hombres con infecciones severas de
piel y partes blandas.
7,9
La distribución de los tipos de
emm descripta diere signicativamente entre enfer-
medad invasiva y no invasiva.
7
Ciertas toxinas estreptococcicas producen una
enfermedad exantemática generalizada que se co-
noce con el nombre de escarlatina o ebre escarlata,
referenciando el aspecto de la piel con un eritema
intenso. El resurgimiento de la escarlatina plantea tam-
bién una nueva amenaza para la salud pública mundial.
La capacidad del Streptococcus pyogenes serotipo M12
(emm12) del noreste de Asia para causar escarlatina, se
ha visto es superior a otros serotipos y correlacionado
epidemiológicamente con la presencia de nuevos pro-
fagos, tal el caso del profago ΦHKU.vir que codica
los superantígenos secretados SSA y SpeC y el ADNa-
sa Spd1.
4
Estos superantígenos estreptocócicos actúan
sinérgicamente para facilitar la colonización nasofarín-
gea en animales de laboratorio y parecen desempeñar
un papel clave en la vía evolutiva que conducirá a la
aparición de cepas más virulentas, constituyéndose en
un mecanismo de injuria extra en el huésped, ya que
resisten a la destrucción de neutrólos.
4,10,11
La colo-
nización mejorada, impulsada por estas exotoxinas,
proporciona una hipótesis basada en evidencia para
el resurgimiento de la escarlatina a nivel mundial.
Las cepas de GAS portadoras de superantigenos tam-
bién están siendo vinculadas con resistencia a las drogas
utilizadas en el tratamiento de estas infecciones. La ma-
yoría de los clones de GAS emm 12 de los brotes de es-
carlatina en el noreste de Asia portan los superantígenos
SSA y SpeC y la DNasa Spd1, que codican resistencia
a la tetraciclina y a los macrólidos. Se ha demostrado
resistencia a macrólidos en casos de escarlatina por GAS
emm 12 y con la eritromicina podría inducirse la expre-
sión genética de linajes hipertoxigénicos.
12,13
Durante el presente año, el Instituto Malbrán emi-
tió dos informes con respecto a la situación de Strep.
pyogenes en Argentina; publicados en el Boletín Epi-
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demiológico Nacional. El segundo de ellos (agosto de
2023) da cuenta de la existencia de los primeros tres
aislamientos del linaje hipertoxigénico M1UK– el cual
ha tenido una veloz expansión en otros países y se ha
relacionado con el incremento de casos de escarlatina
e infecciones invasivas, así como de un conglomerado
de siete aislamientos de SP M1 (distinto de M1UK y de
M1DK) que han adquirido un elemento genético móvil
que codica la toxina superantigénica SpeC.
3
Conclusión
La genética del GAS parece justicar sus comporta-
mientos patogénicos, epidemiológicos, y también una
mayor portación. La secuenciación genómica ante las
infecciones invasivas, debería ser hoy ineludible.
El adecuado manejo de la angina estreptocócica y la
escarlatina constituyen pilares insoslayables para preve-
nir la ocurrencia de infecciones invasivas estreptococ-
cicas y esto se inicia con la recomendación a nuestros
pacientes que ante la presencia de algunos de los sínto-
mas compatibles con infección por Strep. pyogenes no se
automediquen con antibióticos y realicen una consulta
médica para tener diagnóstico oportuno y tratamiento
apropiado.
Los médicos no deberiamos olvidar que la penicilina
sigue siendo el tratamiento de primera elección para la
faringitis estreptocócica, práctica muchas veces sorteada
indebidamente ante el auge y los potenciales benecios
de los macrólidos. El stress del tratamiento con ma-
crólidos podria inuir en la regulación y acelerar las
toxinas codicadas por profagos.
No pocas veces nos resultará dicil distinguir entre
una faringitis estreptocócica y una viral, en tales casos
lo recomendado es recurrir al diagnóstico bacteriológico
de certeza de la faringitis "antes de iniciar el tratamiento
antibiótico"; a través del test del latex y/o el cultivo de
material de exudado de fauces. El tratamiento de la an-
gina estreptocócica siempre debe incluir penicilina o
derivados, de no mediar contraindicacion por alergia
severa a alguno de estos fármacos.
Por estos días, las infecciones invasivas por Strep.
pyogenes se yerguen de manera explosiva y alarman a la
comunidad. Los médicos tenemos que conferir tranqui-
lidad a través de una medicina de evidencias, tratando
por todos los medios que con nuestro certero accionar
demos en la diana del blanco aristotélico, con la "echa
en su justo medio"; como lo exige todo buen acto mé-
dico.
Palabras claves:
Infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes.
Angina estreptococcica.
Streptococcus beta Hemolitico del grupo A.
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