EDITORIAL / EDITORIAL

Uso médico de derivados del cannabis

En estos tiempos en los cuales las comunicaciones han hecho un desarrollo que muchos caracterizan como un cambio de paradigma, los médicos no podemos sustraernos a las nuevas condiciones si tenemos que dar respuestas a los pacientes o a la sociedad.

A los medios tradicionales de difusión debemos sumar las redes sociales, movimientos de distinto tipo, internet, agrupaciones de afectados por distintas patologías etc.

Hablando de respuestas, a veces debemos darlas a interrogantes teñidos por opiniones no científicas, como las de grupos anti sistema, anti vacunas, partidarios de libertad de consumo de sustancias etc. a reclamos de terapéuticas para muchas condiciones médicas.

Esto último se da con el uso del cannabis. Recientemente se difundió un hecho puntual: un fallo judicial garantiza aplicar una terapia con cannabis para un paciente.1 Aquí también entra un criterio económico por el cual una obra social trataba de evitar un costo. El artículo citado menciona un producto específico (Tilray P Oral Solution CDB 100 mg /ml) que es producido por una empresa canadiense con presencia en la bolsa de Nueva York. En la página web de esta empresa vemos un gráfico en el cual ubica a la Argentina como uno de los países a los cuales ellos exportan.2

Ahora bien, no se trata de una exportación comercial estándar, sino que lo que se envía es bajo el concepto de autorización compasiva, de manera individualizada en un solicitante inscripto en un registro como paciente.

Tanto en nuestro país como en otros, ha habido intentos de poner orden en toda la información científica del uso medicinal del cannabis.3,4

En ellos se evalúa la evidencia con metodología científicas de más de 30 condiciones que van desde epilepsia, patología respiratoria, digestiva psiquiátrica, etc. También se enumeran complicaciones del uso de algunos derivados del cannabis. Los productos más importantes: Δ9- tetrahidro cannabinol (Δ9-THC) y cannabidiol.

Estos dos son uno de los más de 500 compuestos que se han aislado de la especie cannabis y forman parte de los llamados cannabinoides. Los efectos de tipo alucinógenos son principalmente producidos por Δ9-THC, el cannabidiol, si bien se ha estudiado como anticomicial, no presenta estos efectos psicoactivos. Estos distintos fenómenos se producen por la unión en receptores en el SNC que normalmente interactúan con los llamados endocannabinoides, y que entre otras acciones están involucrados en mecanismos de regulación en convulsiones. También se han estudiado efectos en otros niveles del SNC como ser regulación del dolor, temblor o espasticidad.

Sucede con estos receptores algo análogo a los efectos de los derivados del opio en receptores que fisiológicamente responden a ligandos como endorfinas y otros opioideos endógenos.

Aparte de los posibles beneficios, también hay preocupación por los efectos adversos de estos fármacos purificados. Mucho de lo que se conoce de los efectos de este tipo es a través de consecuencias en usuarios de marihuana recreacional. Entre ellos trastornos de memoria, propensión a accidentes, dependencia, psicosis. De importancia, teniendo en cuenta una indicación en tipos específicos de epilepsia en la infancia, es la posibilidad de efectos en el desarrollo cerebral.5

Basado en los datos existentes, el ANMAT aprobó el uso de derivados del cannabis en epilepsia refractaria y para el caso de que sean parte de un trabajo de investigación registrado.

Hasta ahora hay que importar los distintos compuestos, si bien existen proyectos avanzados de producción en laboratorios estatales.

En la práctica casi diaria vemos pacientes que nos preguntan sobre beneficios de estos compuestos. Y en general, la provisión de aceite de cannabis se hace con productos elaborados en condiciones para nada controladas. Como consecuencia, los pacientes se ven en un doble riesgo: indicaciones no aprobadas y de procedencia dudosa.

Hubo un hecho, que si bien lejano (1992) puso en evidencia el peligro de consumo de sustancias sin ningún tipo de control. Se trató de la muerte de 25 personas y la consulta de cerca de 1000 por trastornos asociados a la ingesta de propóleo contaminado con dietinil glicol usado de manera inadvertida o por ignorancia para diluir el producto. Este ingresa a la producción como una sustancia sólida, y para hacerla líquida se empleaba propiletinilglicol (no tóxico) y un período de calor. Hubo una partida que estaba contaminada con dietinilglicol (altamente tóxico), toda de un mismo laboratorio. Se supuso que se usó por no poder diluir bien la sustancia, aunque el laboratorio acusado alegó posible sabotaje posterior a la salida del mismo. Hay que tener en cuenta que se si bien se mencionaron producción en local no habilitado, comercialización no autorizada, falsificación de registros y otras falencias; el laboratorio fue absuelto en 1997. El estado también fue absuelto de acusación de falta de control, ya que, entre otros argumentos legales, no se trataba ni de medicamento, ni de alimento.

A partir de ahí se promulgó el decreto 1490/1992 y se creó la administración Nacional de Medicamentos y Alimentos y Tecnología (ANMAT).

Con los derivados de Cannabis los médicos nos enfrentamos con el riesgo de recomendar un producto para una indicación no aprobada y de una sustancia que puede no ser inocua porque no hay control sobre su producción.

Hasta ahora estamos en una situación en la cual los productos con producción normatizada tienen un alto costo; y los de mayor circulación, de producción artesanal, no son de composición que permitan una evaluación de su efecto terapéutico. En Santa Fe, hay una ley provincial que prevé la producción por parte del laboratorio dependiente de la provincia (Laboratorio Industrial Farmacéutico sociedad del Estado- LIF SE) Hasta ahora solo se logró permiso para la importación de semillas.

Dos cuestiones a responder son: indicación adecuada y producto farmacéutico con garantías es seguridad. En algunos aspectos se avanzó, pero queda mucho por aclarar. Para hacerlo son necesarios más estudios científicamente validados sobre los beneficios y efectos adversos de los derivados del cannabis y garantías de una producción adecuada de fármacos que al mismo tiempo sean accesibles para los pacientes que lo requieran.

Alejandro J. García
Director Revista Médica de Rosario
alegar1007@hotmail.com

Bibliografía

1.  La Capital, Rosario, 12-11. 2007.

2.  https://www.tilray.lat/

3.  National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/24625, 2017.

4. Administración de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).Informe Ultrarrápido De Evaluación De Tecnología Sanitaria:Usos Terapéuticos de los Cannabinoides www.anmat.gov.ar/ets/ETS_Cannabinoides.pdf, 2016

5. Friedman D, Devinsky O. Cannabinoids in the Treatment of Epilepsy. NEJM 373: 1048-58, 2015.