Rev.
Méd. RosaRio 86: 63-66, 2020
UTILIDAD DE LA HISTEROSCOPÍA AMBULATORIA CON BIOPSIA DE ENDOMETRIO EN PACIENTES CON FALLA IMPLANTATORIA RECURRENTE
Gustavo Botti, Leticia soLaRi, constanza nazaRio, caRLos MoRente y MaRía euGenia Mackey
PROAR. Programa de Asistencia Reproductiva de Rosario.
Resumen
Se investigó el rol del endometrio en la falla implantatoria recurrente posterior a fertilización in vitro y como puede utilizarse la histeroscopía ambulatoria para precisar el diagnóstico y guiar la terapéutica.
Completaron el estudio 80 pacientes. Se consignaron los hallazgos anátomo patológicos, tratamientos implementa- dos, complicaciones y la tasa de embarazos.
Se encontraron en 53 cavidades normales (66%), 27 anormales (34%): 7 sinequias, 4 adenomiosis, 2 pólipos y 14 endometritis crónica.
Se registraron 23 embarazos en las 53 pacientes con cavidad normal (43%) y 14 embarazos en las que se diagnosticó una cavidad anormal (52%).
Luego de la histeroscopía y biopsia de endometrio se obtuvieron buenas tasas de embarazo en las pacientes con hallazgos anormales (52%), pero también en aquellas con hallazgos normales (43%).
Palabras claves: histeroscopía, biopsia de endometrio falla implantatoria recurrente.
USEFULNESS OF OFFICE HYSTEROSCOPY (OH) AND
ENDOMETRIAL BIOPSY IN PATIENTS WITH RECURRENT IMPLANTATION FAILURE (RIF)
Abstract
Objective. To define if office hysteroscopy (OH) and endometrial biopsy are useful
tools in the evaluation of uterine cavity in recurrent implantation failure
(RIF) patients and
if they improve
the pregnancy rate
in subsequent IVF/ICSI cycles.
Material and methods. This is a cohort retrospective study. We performed OH in 84 RIF patients from July 2015
to June 2019. An endometrial biopsy
was taken with a Pipelle
cannula for anatomo-pathologic study.
Results. Four out of 84 OH were discontinued because of cervical stenosis. In the remaining 80 patients we found 53 normal cavities
(66%) and 27 abnormal (34%):
7 sinequiae, 4 adenomyosis, 2 polyps and 14 chronic
endometritis (CE) confirmed with
the presence of plasmocytes in the endometrial biopsy. All patients with CE were treated with
doxycycline (200mg daily for 14 days).
We confirmed healing with
a new biopsy in the next cycle.
Only one patient
had a complication (vaso-vagal syndrome). Pregnacy
rates after OH were: 43% in normal
cavities (23/53) and 52% in abnormal cavities (14/27). Pregnancy rates in patients with pathologic findings
were: 28% in sinequiae (2/7),
25% in adenomyosis (1/4), 50%
in polyps (1/2) and 71% in CE (10/14).
Conclusion. OH is a useful, safe and fast tool in trained hands and well tolerated in RIF patients,
with good pregnancy rates in subsequent IVF/ICSI cycles. After OH and endometrial biopsy we obtained high pregnancy rates
in patients with CE
and antibiotic treatment
and also in patients with normal hysteroscopic findings. Randomized controlled trials are needed before its routine
use in general sub fertile
or RIF patients can be recommended.
Key words: hysteroscopy, endometrial biopsy, implantation failure.
PROAR. Programa de Asistencia Reproductiva de Rosario
Las tasas de embarazo en las pacientes infértiles que realizan
tratamientos de fertilización in vitro (FIV) o
inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) continúan siendo bajas y las parejas deben reali- zar varios
ciclos de tratamiento para lograr un embarazo. Aún en los ciclos en los cuales se les
realiza a los embriones el
diagnóstico genético preimplantatorio (PGT-A) para identificar a los euploides y transferir- los, las tasas de implantación (69,9%), de embarazo
(70.6%) y de nacido vivo por transferencia (64,5%) no son las ideales.1
Además del embrión, el otro protagonista en la implantación embrionaria es el endometrio por lo que es importante en las pacientes con falla implantatoria recurrente (FIR), es decir aquellas que han tenido varias transferencias fallidas de embriones de buena calidad,2 aunque no haya evidencia de patología en los estudios previos.
La histeroscopía ambulatoria puede ser un arma útil para explorar la cavidad uterina en busca de patolo- gía que sea indetectable o haya pasado desapercibida en los estudios que se les realizan a estas pacientes antes de los tratamientos de fertilidad como son la histerosalpin- gografía, la ecografía intravaginal o la sonohisterografía.3 El estudio TROPHY4 es un estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado publicado en 2016, que incluyó 702 pacientes con FIR, 350 a las que se les efectuó una histeroscopía previa a su próximo ciclo de fertilización asistida y un grupo control de 352 pacientes sin histeroscopía antes de la FIV y fue diseñado para investigar si la realización de ese estudio mejoraba los resultados.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a las tasas de nacido vivo, aunque se encontró patología en el canal cervical o intrauterina en el 26% de las pacientes a las cuales se les realizó la histeroscopía.
Por el contrario, en una revisión sistemática y metaanálisis publicada más recientemente por Mao y col. en 2019 5 que incluyó 3932 pacientes con FIR, 1841 con histeroscopía previa al ciclo de fertilización asistida y 2091 como grupo control, concluyeron que en el gru- po con histeroscopía hubo mejor tasa de implantación y de embarazo clínico, pero no hubo diferencias con la tasa de nacido vivo ni de abortos.
Además de la exploración de la cavidad uterina mediante la histeroscopía, la toma de una biopsia de endometrio luego de la misma puede ayudar en el diagnóstico de la endometritis crónica (EC), patología ésta que pudiera colaborar con la FIR.6 Se ha demostrado además que la terapia con antibióticos es útil para curar la EC y mejora los resultados reproductivos en pacientes portadoras de FIR.7
Objetivo
Determinar si la histeroscopía ambulatoria con la biopsia de endometrio es un procedimiento útil para el estudio de la cavidad uterina en pacientes con FIR y si se mejora la tasa de embarazo en los ciclos subsiguientes de FIV/ICSI.
Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte.
Se definió a las pacientes con FIR a aquellas que tuvieron 2 o más transferencias de 1 blastocisto o 2 em- briones de 72 horas de buena calidad.
Se efectuaron histeroscopías ambulatorias (HA) en 84 pacientes desde julio del 2015 a junio del 2019, durante la fase folicular del ciclo menstrual o en cualquier momento del ciclo en las pacientes que tomaban anticonceptivos orales.
Los procedimientos se realizaron en el Departa- mento Video endoscópico de PROAR, por el mismo operador (LS), con la técnica vaginoscópica, sin anestesia y utilizando como histeroscopio un set de Bettocchi y solución salina como medio de distensión.
Todos los procedimientos fueron videograbados y el tiempo promedio del estudio fue de 4,25 minutos (rango 2,20 – 8,45).
Se registraron los
hallazgos de patología intracavitaria y se consideró el diagnóstico de
endometritis cró- nica cuando se observó durante la histeroscopía edema del
estroma endometrial, hiperemia focal o difusa y mi- cropoliposis.8
Se tomó luego una
biopsia de endometrio con una
cánula de Pipelle enviando el material a estudio anatomo-patológico para el diagnóstico
de endometritis crónica (EC), utilizando como criterio diagnóstico la presencia de plasmocitos en la muestra de
tejido endometrial.9
Todas las pacientes con EC fueron tratadas con doxiciclina 200 mg por día por vía oral por 14 días. En el ciclo siguiente se efectúo una nueva biopsia de endometrio para confirmar la curación.